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Maio 2024 - #1 A guerra protésica continua

Atualizado: 17 de mai.

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Oncofármacos --> No geral: pré-aprovação, pouco ganho de SG e muitos EAs (Annals of Internal Medicine)


🍰 Nata

- Estenose aórtica --> TAVI melhor que SAVR a 1 ano...mas EMV>>>1 ano e dúvidas a 5-10 anos (DEDICATE, NEJM)

- AVC de tamanho ilimitado --> Trombectomia melhorou (bem) o mRS e (muito!) a mortalidade (LASTE, NEJM)

- Vaginose bacteriana --> Cloreto de dequalínio (anti-séptico) igual ou melhor que metronidazol (JAMA Network Open)

- Cessação tabágica --> Vareniclina eficaz tanto em maior dose como aliada a reposição de nicotina (JAMA)

- Doença Bipolar --> Terapia de convulsões magnéticas igual ou melhor que Electroconvulsivoterapia (JAMA NetOpen)


🧾Receita

- Pancreatite Aguda


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Cirurgia abdominal e telemedicina

- Primários: Endocardite infecciosa: micro-organismo e glomerulonefrite ; tamanho da vegetação e rotação de abt p/ oral | Delirium e UCI | Colonoscopia de rastreio e intervalo temporal | Trombocitopénia induzida por heparina e rastreio (score 4T) | MGUS e risco | Prótese de ombro: nova técnica | Líquidos espessos vs não-espessos na demência

- Casos e séries: Coccidiodimicose disseminada e apresentação extra-pulmonar (massa cardíaca) | GPA e parésia isolada do VI par | Linfoma T extra-nodal "natural killer" e sinusite crónica | Argíria e colóides com prata | DPOC e herniação pulmonar | Encefalopatia de Wernicke e oftalmoplegia+nistagmo


Opiniões

- Perspectiva: Líquido com espessante na disfagia e demência

- Notícias: Dengue e pré-surto | Alpinistas e arritmia | Gripe das aves | Novo anti-hipertensor na FDA (aprocitentano)


 

REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Meta-investigação & MBE

128 ECAs / n=141 comparações, financiado pelo instituto de saúde do Canadá, pesquisa no ClinicalTrials.gov, 2017-21

P - ECAs de oncofármacos ainda não aprovados pela FDA na data de aleatorização

IC - Oncofármacos em múltiplas comparações

O » Um pouco mais sobrevida geral - HR 0.92 (0.88 a 0.95), ganho de 1.18 meses (0.7 a 1.7)

Um pouco mais sobrevida livre de progressão - 1.25 meses...

» Muito mais risco de eventos adversos - ARA 29.56 % / NNH 3

Comentário: Revisão sistemática muito importante! Mas...não sei se concordo com as conclusões, onde é dito que os doentes não estão a ser colocados em grupos comparadores em desvantagem, como alguns como Vinay Prasad defendem (e através de estudos publicados, não só opinião). Estranho pois o risco de eventos adversos é esmagadoramente maior e o ganho de sobrevida é muito baixo. Isto dependerá do fármaco e do evento adverso em si, mas pergunto: se o evento for, por exemplo, vómitos e náuseas constantes, para falar de um que nem é assim tão incomum, será assim tão melhor viver mais 1 mês a vomitar?

Conclusão: Nos ECAs de oncofármacos ainda não publicados, o ganho de sobrevida geral é curto (cerca de 1 mês) e os eventos adversos quase certos (1 em cada 3 doentes a fazer o fármaco terá 1 evento adverso).



 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=1414, NIT, financiamento extra-indústria, 38 centros na Alemanha

P - Estenose aórtica grave + Risco cirúrgico baixo/intermédio

Basal: 74 anos | 57% homens | Risco médio ~1.8% (STS) | TAVI: 2/3 balão expansível, SAVR: 1/2 esternotomia | Excluídos DAC grave e válvula aórtica bicúspide

I - TAVI (substituição percutânea)

C - SAVR (substituição cirúrgica)

O 1º » MENOS morte por todas as causas ou AVC após 1 ano - 5.4 vs 10 %, RRA 4.6 % / NNT 22

2º » Menos morte por todas as causas após 1 ano - 2.6 vs 6.2 %, RRA 3.8 % / NNT 26

Menos AVC após 1 ano - 2.9 vs 4.7 %, RRA 1.8 % / NNT 56, HR 0.35 - 1.06

» Mais complicações de procedimento - 1.5 vs 1.0 %, ARA 0.5 % / NNH 200

Mais disfunção de válvula - 1.6 vs 0.6 %, ARA 1.0 % / NNH 100, HR 0.87 - 8.15

Mais colocação de pacemaker - 11.8 vs 6.7 %, ARA 5.1 % / NNH 20

Mais complicações vasculares de acesso - 7.9 vs 0.7 %, ARA 7.2 % / NNH 14

Menos hemorragia - 4.3 vs 17.2 %, RRA 12.9 % / NNT 8

Comentário: Não é a minha área mas como é uma de grande debate e alvo de interesse de investigação, fico sempre interessado com novidades. Além de que, enquanto médico internista generalista que lida com doentes indicados para 1 destes 2 procedimentos, fico sempre interessado sobre que prova os sustenta. Pois bem, já tínhamos pelo menos 2 grandes ensaios - PARTNER 3 e Evolut Low Risk - e 1 ensaio mais pequeno e de maior follow-up - NOTION-8 - mas fica a dúvida sobre se populações mal seleccionadas, nomeadamente por viés de financiamente de indústria, presença de doença arterial coronária e revascularização concomitante na SAVR, etc. Este ECA resolveu fechar mais os critérios de inclusão e exclusão e...infelizmente, estudar os desfechos a 1 ano. Infelizmente pois há muitas dúvidas sobre se o benefício precoce com TAVI (1 ano) se mantém nos anos seguintes (5 anos), demonstrado na revisão sistemática c/ meta-análise de 2022 do EHJ. Pois bem, ficamos mais uma vez conformados com a grande vantagem da TAVI a 1 ano, com muito menos mortalidade e AVC. Restaria saber nos anos seguintes, pois doentes de baixo risco com 74 anos vão quase certamente viver mais do que 1, e até com probabilidade elevade de mais do que 5, 10, 15 anos, e a substituição "válvula em válvula" é um procedimento de muito maior risco. E se aqui encontramos mais complicações com TAVI (excepto hemorragia), imaginemos necessidade de nova válvula depois de 5-15 anos. Como nota final, muito maior mortalidade global neste ECA que nos outros...os autores teorizam que por ter sido feito durante a pandemia, embora isso seja não abertamente fácil de engolir. Ficam os resultados e as 2 notas limitantes.

Conclusão: TAVI não-inferior/superior a SAVR a 1 ano, com menos mortalidade por todas as causas. E a 5 anos?


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=147, não-inferioridade, ocultação tripla, 12 centros em Polónia/Chéquia/Eslováquia, 2021-2022

P - Vaginose bacteriana

I - Cloreto de dequalínio Vaginal 10mg qd por 6 dias

C - Metronidazol PO 500mg bid por 7 dias

O 1º » Não-inferior/superior cura clínica aos 7-11 dias - 92.8 vs 93.2 % em ITT / 93.1 vs 90.6 % em PPA

2º » Melhor tolerabilidade - 60 vs 38.9 %, RRA 21.1% / NNT 5

Menos suspensão de tratamento por EAs - 0 vs 3

Comentário: Desconhecia totalmente este anti-séptico vaginal de largo-espectro e que, pelos vistos, até existe em Portugal com comparticipação! Mesmo com comparticipação é um pouco mais caro que metronidazol, mas eu acho que vou começar a usar para os poucos casos que vejo de vaginose bacteriana. Como vemos, a cura é igual e, dada a melhor tolerabilidade, até acaba por ser melhor pela menor descontinuação. Sim, gostaria de ver um grande ECA e mais multicêntrico que este. Como duvido que tal venha a acontecer, até lá ficamos com este.

Conclusão: Anti-séotico vaginal cloreto de dequalínio igual ou melhor que metronidazol para vaginose bacteriana.


Neurologia

n=333, não-oculto, França (centro único?), 2019-2024

P - AVCi <6.5h + mRS <2 e NIHSS>6 + Oclusão anterior (ACI intracraniana, M1, M1-2) + ASPECTS 0-5 ou 3-5 se =>80A

Basal: ~74A (22% =>80A) | 80% mRS 0 | NIHSS~22 | ASPECTS~2 | Vol.enfarte ~135ml | 55% M1 | 35% trombólise | AAg/AC permitidos (%?)

I - Trombectomia + Cuidados habituais

C - Cuidados habituais

O 1º » MELHOR mRS aos 90 dias - 4 vs 6, OR 1.63 (1.29 - 2.06), p<.001

» MENOR mortalidade total aos 90 dias - 36.1 vs 55.5 %, RRA 19.4 % / NNT 5, RRa 0.65 (0.50 - 0.84), p??

2º » Mais hemorragia intracerebral sintomática - 9.6 vs 5.7 %, ARA 3.9 % / NNH 26

11 complicações de procedimento: 4 dissecções/perforações ; 1 embolização p/ outro território ; 6 outros

» Melhor mRS para vários níveis e também aos 180 dias

Melhor melhoria neurológica precoce - 31 vs 11 %

» Menor aumento do vol. de enfarte - 52 vs 120ml » -68ml

Comentário: Pois é. Já é, se não me engano, pelo menos o 5º ECA a testar (e provar) a trombectomia nos enfartes de grande volume. A grande vantagem deste é que não excluiu doentes com ASPECTS 0-1, ou seja, não colocou qualquer limite ao volume de enfarte...com um pequeno pormenor: excepto se doentes com 80 ou mais anos, pois aí já só incluiram com ASPECTS entre 3 e 5. Como seria de esperar, benefício estrondoso tanto em melhoria funcional como em mortalidade, com menos 1 morte por cada 5 doentes sujeitos a trombectomia (estrondoso!). Sim, isto à custa de mais hemorragia e complicações, e sem esquecer que ECA não muito grande e que 7 (vs 2) doentes abandonaram o barco já depois da aleatorização (no entanto, não há diferenças esmagadoras na tabela basal). Quanto à maior hemorragia...bem, se isto não se repercutir em maior mortalidade e/ou menor funcionalidade, diria que não é (em média) grave o suficiente, e ainda bem. Alerta final para os doentes com 80 ou mais anos, que foram apenas 20% dos incluídos e, por alguma razão (que é de desconfiar...talvez injustamente mas pronto) não fizeram análise de subgrupo para essa faixa etária, apenas para 70 ou mais anos (e nestes já se vê o benefício a atenuar).

Conclusão: Trombectomia em AVCi major <6.5h por oclusão de grandes vasos da circulação anterior com enfarte cerebral de volume ilimitado (excepto se =>80 anos) foi muito benéfico, tanto em mortalidade como funcionalidade.


Pneumologia

n=460, duplamente-oculto, centro único,Texas, 2015-2019

Embora já tenhamos visto este fármaco banido das nossas vidas (temporaria ou permanentement?) de uma forma que ainda não percebi bem, mais um ECA a demonstrar o benefício da vareniclina. Neste caso, aumento de dose ou início nos que faziam reposição de nicotina aumentou a probabilidade de cessação tabágica bem sucedida.


Psiquiatria

n=22, Shangai, 2017-2021

Ensaio pequeníssimo e mais exploratório que outra coisa, mas trouxe porque desconhecia esta terapia de "choques magnéticos" como alternativa a electroconvulsivoterapia. Pelos vistos, foi igualmente eficaz e até menos associada a disfunção cognitiva e alterações na linguagem que a ECT. Esperamos por um "ECA a sério".


 

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Gastroenterologia & Hepatologia

Resumo da abordagem da pancreatite já com vários nos mais recentes conceitos bem mais "medical conservatives" apoiados pela prova dos últimos anos. Destaco as noções de fluidoterapia menos agressiva (ainda assim, parece-me que se defende muita fluidoterapia, mas aguardamos o ensaio Waterfall 2), iniciar dieta precocemente e evitar antibioterapia mesmo na pancreatite grave (excepto se pancreatite necrotizada infectada). Como nota final, a única recomendação que desconhecia é a de iniciar dieta não com líquidos mas com dieta sólida com baixo teor em gordura. Desconhecia e não me lembro de ter ouvido ou lido isto anteriormente. Okay!


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Cirurgia, Ortopedia & MFR

19 estudos (11 ECAs e 8 coortes), n~10.000, PROSPERO/PRISMA, Medline/Cochrane/WoS, CRoB, até 02/2023

Sistemas variados de telemedicina para apoiar seguimento de doentes pós-cirurgia abdominal associados a menos vindas ao SU e menos readmissões hospitalares sem mais complicações.

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=7.124, coorte retrospectiva, populacional, propensity score e inverse probability of treatment, Reino Unido, 2012-20

Nova técnica de substituição de articulação do ombro com prótese chamada "reverse total shoulder replacement" (pelo que percebo da imagem e explicação do artigo, a anatomia não fica exactamente igual e é um procedimento mais fácil) com desfechos pelo menos semelhantes em adultos com mais de 60 anos, e talvez até com menos novas intervenções e complicaçõeses (embora sem significância estatística). Não sei nada disto, mas sempre bom ver novas técnicas cirúrgicas a surgir com potencial de menos complicações e intervenções.


Doente crítico/urgente

n=566 (de ~20k rastreados) / nº incerto após seguimento, seguimento aos 3 e 12 meses do MIND-USA, 2011-2017

Seguimento de um ECA a testar haloperidol e ziprasodina no delirium em doente crítico com muitas limitações como a de que delirium hipoactivo na esmagadora maioria (90%) - vide PulmCrit - aos 3 e 12 meses para se estudar função cognitiva. Apesar de não se ter encontrada associação para disfunção cognitiva, os autores concluem estranhamente que os antipsicóticos não têm papel no delirium na UCI. Enfim, se na maioria das vezes temos viés para o fármaco, aqui parece-me haver algum tipo de viés pessoal contra já que não se pode concluir isso com este estudo, muito pelo contrário. Entretanto até já temos um ECA maior mais favorável para o papel do haloperidol, pelo que não entendo a linguagem anti-spin. Acho bem que se alerte para não usar antipsicóticos a mais e para termos cuidado sobretudo nos doentes com demência pelo sinal para maior mortalidade. No entanto, estes parecem-me ter o seu papel, e estudo deixa-me até mais reconfortado em saber que não houve grande declínio cognitivo a longo-prazo.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=110.074, coorte retrospectiva, registo nacional, emparelhamento, Suécia, 1990-2018

Numa coorte de adultos sem história familiar de cancro colorectal e onde a 1ª colonoscopia de rastreio foi negativa, a colonoscopia seguinte pode ser realizada passados 15 anos pois não aumentou significativamente o risco de CCR e morte.


n=8.961, coorte retrospectiva, emparelhamento e propensity score, 11 hospitais em Nova Iorque, 2017-2022

Nesta coorte larga e multicêntrica mas talvez pouco heterogénea (apenas de Nova Iorque), a utilização de líquidos com ou sem espessante não teve associação com diferenças na mortalidade. A utilização espessante associou-se a menos probabilidade de entubação mas até se associou a maior probabilidade de complicações respiratórias. Não contemplado, mas o espessante também tem a desvantagem de não ser agradável e reduzir o aporte calórico. Leiam também o artigo de opinão (vide abaixo) do grande Eric Widera para perceber a dimensão do tema.


Hematologia

n=1.318, coorte retrospectiva, multicêntrica e internacional, 11 centros em Suíça/Alemanha/EUA, 2018-2021

Numa coorte em que foi calculado primeiro o "4T score" e depois pedidos os anticorpos nos doentes de risco intermédio ou elevado (a partir de 4), a especificidade do score foi muito boa (96%) e até resolvida com anti-corpos, mas a sensibilidade (87%) não foi perfeita. Sendo esta uma forma de rastreio, gostaria de ver melhor sensibilidade. É teorizado que, talvez alargar para pontuação de 3 possa aumentar a sensibilidade. Hipótese, apenas.


n=1.043, coorte retrospectiva + modelo, Islândia

Não costumo trazer estudos de modelo, mas trouxe este só porque resultar em algo que, não perfeito, pode ser melhor que a prática habitual. Não é linearmente fácil prever que doentes com MGUS necessitam de biópsia da medula óssea. Uma forma de ajudar é calcular o risco através de um score da Mayo Clinic. Este estudo obteve um novo score - iStopMM - que parece ser um pouco mais específico que o primeiro (60 vs 40 %), embora pouco específico na mesma. Igualmente (não excelente) sensível (86%). Panaceia? Não. Melhor que prática habitual? Talvez.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=240, coorte retrospectiva, emparelhamento com propensity score

Neste estudo interessante embora pequeno de uma população de endocardite infecciosa confirmada, o único micro-organismo associado a glomerulonefrite associada a endocardite foi a bartonella.


n=368, subanálise do POET, análise de regressão multivariável de Cox

O POET foi o famoso ECA de 2019 publicado no NEJM que, finalmente, nos mostrou que podemos fazer uma rotação para antibioterapia oral no tratamento de endocardite. Mantêm-se algumas dúvidas quanto a fazê-lo em condições específicas, como com vegetações de grandes dimensões (>10mm). Chegaram à conclusão que a cirurgia foi muito mais frequente nestes casos (como esperado) mas os desfechos não foram piores. Portanto, vegetações grandes, por si só, não parece ser um factor limitante na rotação para antibioterapia oral.

 

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Dermatologia

Imuno-mediadas

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Neurologia

Oncologia

Pneumologia

 

OPINIÃO

PERSPECTIVA

Geral, Geriatria & Paliativos

Adoro quando somos desafiados nas nossas práticas. Não porque tenha um particular desejo maléfico de contrariar o que é comum ou porque goste da adrenalina ou algo do género, mas porque tenho a noção de que muitas das nossas práticas são constantemente desafiadas pela prova científica. Não tinha/tenho sequer particular opinião em relação ao líquido espessante. Na verdade, nunca tinha sequer reflectido ou lido sobre o tópico. Neste artigo de opinião mas bem sustentado com bibliografia pertinente, o Eric Widera (criador do GeriPal podcast e com uma conta de twitter / X que vale a pena ser seguida) argumenta que o líquido espessante tem pouca prova a sustentar a sua utilização, fazendo paralelismo com utilização de PEG em doentes com disfagia e demência. Este líquido, não parecendo melhorar desfechos que interessam, torna o sabor dos alimentos muito desagradável e pode até contribuir para menos ingestão e maior desidratação. Curto e bom, leiam.

 

NOTÍCIAS

Cardiovascular

Mais de 1/3 dos alpinistas estudados (que não eram muitos, ~40) tiveram arritmias pelo sujeicção a baixas pressões de oxigénio. Cuidado.


Novo anti-hipertensor aprovado pela FDA. ECA em hipertensão resistente a 3 fármacos. Suspeito que há de cá chegar.


Geral, Geriatria & Paliativos

Massagens e outras intervenções à base de "toque" associadas a melhor desfechos de saúde mental e outros segundo reivão sistemática com meta-análise de ensaios controlados e aleatorizados.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Neste início de 2024 os casos de Dengue triplicaram face ao mesmo período do ano passado, casos sobretudo dos 3 países Brasil, Argentina e Paraguai, embora também esteja a aumentar no México e outros da América Central. O maior pico ainda não chegou pelo que aguardamos.


Novo caso de influenza A H5N1 aKa gripe das aves encontrada em agricultor estaduniense. Último caso encontrado foi em 2022. Aguardamos.


 

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