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Junho de 2023 - #5 O elixir da incretina juventude

No substack: esFOAMeados



TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Alzheimer e Parkinson --> Inibidores da acetilcolinesterase diminuem (discretamente) alucinações e delírios


🍰 Nata

- TSV sustentada --> Novo BCC IN (etipramil) auto-administrado eficaz contra placebo

- DM2 NIT --> Insulina icodec semanal mais uma vez não-inferior/superior (x2!)

- Obesidade --> Novo aGLP1 PO! (orfoglipron) | Novo agonista triplo GLP1, GIP e glucagon (retratutide)!!

- Kiwi e Psillium --> Aumentam dejecções?

- Programa de supervisão de deambulação --> ...eficaz nos internamentos de medicina?...

- Transplante Renal --> Cristalóide balanceado (plasmalyte) superior a NaCl

- AVCi --> 2 plantas chinesas eficazes??

- VPPB posterior --> Manobra de Semont ligeiramente mais eficaz que Epley?


🧐 Observações

- Primários: AAS e anemia em idosos | Amiodarona e NOACs | Médicos dos EUA e desintificação farmacológica | Pós-COVID, pós-Influenza e pós-sépsis | Viajante e dengue | Candidémia e DECI

- Casos e séries: Hipersensibilidade e evicção de carne


Opiniões

- Revisão narrativa: Profilaxia contra P. jirovecii |

- Perspectiva: JAMA IM e Rita Redberg


🌎FOAMed

Apendicite e TC | TXA e trauma (PATCH trial) | Vídeolaringoscopia vs laringoscopia convencional | Interacções medicamentosas no SU


 

REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Neurologia

17 ECAs / n=6.649, PRISMA/PROSPERO, MEDLINE/Embase/PsychInfo, rCRBT, 2022

P - D. Alzheimer e D. Parkinson + Sintomas neuropsiquiátricos (incl. alucinações e delírios)

I - Inibidor de colinesterase: donepezilo, rivastigmina ou galantamina

C - Placebo

O 1º » Menos alucinações e delírios em ambas (DA e DP) » -0.08 a -0.14

*magnitude não estrondosa

**no caso de DP, efeito desapareceu com ajuste para múltiplas comparações

Comentário: Bem, não sei bem o que achar disto. Os autores parecem achar um ensaio positivo, mas o tamanho de efeito parece-me muito baixo para que eu ache um ensaio claramente clinicamente positivo. Eles contra-argumentam que pode ser baixo por serem doentes de menor risco (população com disf. cognitiva e não necessariamente com sintomas neuropsiquiátricos nos ensaios). Dizem ainda que estes sintomas podem levar a maior utilização de anti-psicóticos. que por sua vez acarretam mais EAs, pelo que estes fármacos, teoricamente, reduziriam os anti-psicóticos. É verdade que a utilização de anti-psicóticos em doentes com demência é controversa, sobretudo pelo sinal de aumento de mortalidade dos ensaios. No entanto, acho que são meras hipóteses além do que esta RS verdadeiramente nos mostra. Agora, falta estudar os outros efeitos adversos dos inibidores da acetilcolinesterase para comparar magnitudes de efeito e saber se essa hipótese - menos utlização de anti-psicóticos - realmente se confirma.

Conclusão: Inibidores de acetilcolinesterase melhoram discretamente as alucinações e delírios dos doentes com Alzheimer e Parkinson. Dúvidas se clinicamente relevante.



ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=692, duplamente-oculto, 160 centros na América do Norte e Europa,

P - TSV sustentada (>20min) + tolerância de 2 doses de (I) + descontinuação de fármacos p/ TSV + exclusão exaustiva (hipoTA, outras arritmias, IC, etc)

I - Etripamil IN (~verapamil, BCC N-D) 1 dose 70mg IN -> se sintomas após 10min -> 2ª dose 70mg IN

C - Placebo

O 1º » MENOS tempo médio para conversão a RS - 17 vs 54 min (nota: LSN do IC 95% de (I) < LIN do IC 95% de (C) )

2º » Mais conversão a RS em 30min - 31 vs 64 % (RH 2·62; 95% IC 1·66–4·15; p<0·0001)

» Mais EAs - 50 vs 11 % » "todos leves-moderados, transitórios e sem necessidade de intervenção", maioria desconforto nasal ?

Comentário: Ora aí está uma coisa interessante. Não sei se já havia outra hipótese intra-nasal para as TSV, mas eis que temos aqui uma, nesta população hiper-controlada. Agora, gostava muito de ver isto contra comparador activo (tanto BCC PO como BB ou adenosina) e numa população mais pragmática (sem tantas exclusões, etc.), mas não sei se tal acontecerá. Por enquanto, temos que, nesta população, snifar um novo BCC (provavelmente caro) é possível.

Conclusão: Etripamil inalado (um novo BCC não-dihidropiridina semelhante ao verapmil) autoadministrado em doentes com TSV sustentada conhecida aumentou a conversão a ritmo sinusal quando comparado a placebo numa população seleccionada, com mais efeitos adversos ligeiros-moderados transitórios.


Endocrinologia

n=588, NIT/ST (margem 0.3%), duplamente-oculto/camuflado, 92 centros em 11 países, 2021-2022

P - DM2 NIT c/ qualquer ADO

I - Insulina icodec 1x/semana

C - Insulina degludec 1x/dia

O 1º » Não-inferior/superior redução de HbA1C » 8.6->7% vs 8.5->7.2% / -0.2% (margem 0.3%), p<0.001 p/ NI e 0.002 p/ superioridade

2º » Igual redução de glicemia e aumento ligeiro de peso (2kg)

» Mais hipoglicémia às 26S - 0.35 vs 0.12 eventos/doente/ano, p=.01

Comentário: E aqui está ele! No nosso 1º e passado podcast de revisão mensal, falámos nos ONWARDS 2 e 4, e a Mariana até comentou que o 3 estava aí a chegar. E aqui está ele! Numa população de DM2 em que virtualmente todos tinham pelo menos metformina e a quase metade tinham 2 ADOs (dos quais os principais foram sulfonilureias, iSGLT2, iDPPV e aGLP1), a insulina semanal foi não inferior e até superior para a variável de substituição "HbA1C". Okay, podem criticar que é uma variável de substituição, mas o que é certo é que continuamos todos a usá-la, quer gostemos ou não. A única desvantagem foi um aumento absoluto muito ligeiro de hipoglicémia, mas lembro que quase metade dos doentes tinham sulfonilureias, um fármaco altamente hipoglicemiante que, no mundo actual, quase não tem razão de prescrição, na minha opinião. Volto a dizer que não sei se, num futuro que implica doentes com metformina, iSGLT2 e aGLP1, a insulina será sequer necessária. Haverá um ONWARDS para isso? Por enquanto, querendo usar insulina e não sendo o preço astronómico, acho que compensará. Por outro lado, se for comercializada com preços muito elevados, acho que ninguém a usará, pelo que aguarda o preço que a Novo Nordisk escolherá. Só para finalizar, é um daqueles ensaios com vários sinais de alarme, financiamente de indústria e medical writer, entre outros, pelo que convém alguma cautela...mas "sinais de alarme" não têm de implicar "dano"!

Conclusão: Insulina semanal isodec volta a ser não-inferior, desta feita em doentes sem insulinoterapia prévia e com utilização variável de ADOs, com aumento ligeiro de hipoglicémias (mais 0.15 hipoglicémia/doente/ano).


n=492, NIT/ST (margem 0.3%), não-oculto, multicêntrico e intercontinental (143 centros em 12 países), 2021-2022

P - DM2 NIT c/ qualquer ADO

I - Insulina icodec 1x/semana

C - Insulina glargina 1x/dia

O 1º » Não-inferior/superior redução de HbA1C às 52S » 8.5->6.9% vs 8.4->7.1% » -0.2%, p<0.001 p/ NI e 0.02 p/ superioridade

2º » Mais tempo no obj. de glicemia 70-180mg/dl - 71.9 vs 66.9 % [IC 95%, 1.92 a 6.62]; P<0.001)

» Igual/mais? aumento ligeiro de peso às 78S (+2.2 vs +1.6 kg » +0.5kg? mas IC passa o 0...)

» Mais hipoglicémia às 83S - 0.30 vs 0.16 eventos/doente/ano, (RR 1.63; IC 95% 1.02 a 2.61)

Comentário: E se primeiro veio o ONWARDS 2 no JAMA, agora o ONWARDS 1 no NEJM. Quase igual, não fora ele do mesmo grupo, mas comparação com glargina (pelo que comparação mais apropriada para nós, médicos portugueses). Tem a grande diferença de não ter tido ocultação ao contrário do anterior (será porque as seringas de glargina não conseguem ser camufladas?...), mas de resto tudo praticamente igual. E os resultados não fogem, com magnitudes quase iguais e tudo. Mais uma vez, icodec parece ser a insulina a escolher com as 2 marginais desvantagem de ter um pouqinho mais hipoglicémia (que eu acho que poderia ser prevenida com melhor escolha de ADO, vide comentário anterior) e esta tendência para ligeiro maior aumento de peso (mas estamos a falar de 0.5kg e de uma hormona anabolizante, pelo que a sua maior eficácia talvez terá obrigatoriamente maior aumento de peso?...)

Conclusão: Insulina semanal isodec volta a ser não-inferior, desta feita em doentes sem insulinoterapia prévia e com utilização variável de ADO, c/ aumento ligeiro de hipoglicémias (+0.15 hipoglicémia/doente/ano) e peso (+0,5kg/ano).


n=272, duplamente-oculto, 3 países (Canadá, EUA e Hungria), 2021-2022

P - Obesidade ou Sobrepeso c/ HTA, dislipidemia, DCV ou SAHOS + Sem DM2 + Peso estável últ. 3M

*peso médio: 108kg

I - Orfoglipron PO qd 12, 24, 36 ou 45 mg

C - Placebo PO qd

O 1º » MAIOR? perda de peso às 26S » -8.6 a -12.6 % vs -2 % de peso, sem teste estatístico?

2º » Maior? perda de peso às 36S » -9.4 a -14.7 % vs -2.3 % de peso, sem teste estatístico?

» Mais? EAs, sobretudo gastrointestinais

Comentário: Bem, isto aqui é temporada da diabetes e obesidade. Será uma jogada de marketing agora que o Verão se infiltrou nos nossos poros e a operação biquini é mais desejada que nunca? Mais valia era terem avisado 6 meses antes para dar tempo de cortar na cerveja e bifana! Bem, posto este devaneio, muito boas notícias, a meu ver. Mais um agonista GLP-1 oral (desta feita um agonista parcial com a vantagem teórica de induzir menor dessensibilização dos receptores GLP-1), a juntar-se ao clube do recentemente publicado danuglipron (e já abordado este mês) e do "velho" semaglutido (é cómico chamar a este fármaco novo de "velho" mas demonstrativo do pé no acelerador que tem acontecido nesta pista), que ainda não temos em Portugal, acho eu (algum dia teremos? pode ser que agora com outros fármacos orais os comercializadores e reguladores estejam mais interessados!). E nem falei das agonistas duplos (tirzepatide) e triplos (vide em baixo!) que aí vêm...em última instância, esta competição pelo melhor elixir da eterna beleza corporal só fará com que os preços desçam e previnam esgotamentos de mercado (como aconteceu com o semaglutido). No final, restará sempre a dúvida filosófica se estamos a melhorar ou piorar a sociedade com elixires da magreza. Eu sou dos genericamente a favor, desde que os efeitos adversos sejam cuidadosamente explicados e, na minha opinião, os fármacos não sejam comparticipados (pelo menos com uma grande margem) quando a indicação é apenas obesidade e não diabetes. Além disso, sempre com incentivo a actividade física ou mesmo desporto e a dietas equilibradas. Em relação aos resultados em si, perda de peso entre 8 a 14 %, o que parece bastante entusiasmante...só não percebo é porque não testaram a significância estatística...cuidado com os EAs, mas bom ver que a grande potencial desvantagem, o aumento de patologia biliar, parece quase nula (calma, ECAs podem não ser o melhor para ver EAs e ECA pequeno...).

Conclusão: Novo agonista (parcial) GLP-1 oral, orfoglipron, parece bastante eficaz na redução de peso quando usado numa população de adultos com obesidade ou sobrepeso c/ comorbilidades, sem diabetes e peso médio de 108kg.


n=338, duplamente-oculto, 3 países (Canadá, EUA e Hungria), 2021-2022

P - Obesidade ou Sobrepeso c/ HTA, dislipidemia ou DCV + Sem DM2 + Peso estável últ. 3M

*peso médio: 108kg

I - Retatrutide SC 1x/S 2, 4, 8 ou 12 mg

C - Placebo PO 1x/S

O 1º » MAIOR? perda de peso às 26S » -7.2 a -17.3 % vs -1.6 % de peso, sem teste estatístico?

2º » Maior? perda de peso às 48S » -8.7 a -24.2 % vs -2.1 % de peso, sem teste estatístico?

» Mais? EAs, sobretudo GI mas também arritmias (sem eventos CV major)

Comentário: E para finalizar a tetrâde só cá faltava esta, uma tríade de agonistas...pois bem, finalmente a fase 2 do agostina triplo (GLP-1, GIP e glucagon). Resultados finais duma magnitude no mínimo equiparável a semaglutido e tirzepatide, e talvez até superior com a dose máxima (quase 25% de redução de peso! isto equivale a uma perda de 25kg de quem tem 100kg...dá que pensar). Também com o mesmos "mais efeitos adversos", mas agora com arritmia cardíacas? Na discussão os autores dizem que o efeito de aumento de FC que depois estabiliza já se verificava com os outros aGLP1, mas não falam mais disso...hmm, não sei. Volto a achar que quantos mais fármacos destes no mercado, melhor para o doente, pois diminui preços e permite uma escolha mais personalizada. Não deixo de continuar a reflectir até onde isto irá, e se não teremos um dia de repensar a definição de bulimia (digo isto sobretudo com ironia...mas haverá alguma verdade?)

Conclusão: Novo agonista triplo (GLP-1, GIP e glucagon) subcutâneo, retratutide, parece muito eficaz na redução de peso quando usado em adultos c/ obesidade ou sobrepeso c/ comorbilidades, sem diabetes e peso médio de 108kg.


Gastroenterologia & Hepatologia

n=184, não-oculto (apenas "assessor"), crossover, 3 países (Itália, Nova Zelândia e Japão)

P - Adultos 18-35 + Saudáveis (63) ou Obstipação funcional (60) ou SII c/ predomínio de obstipação (61)

I1 - 2 kiwis / dia por 4 semanas

I2 - Psillium (fibra de feijão, amendoins, ...) 7.5g / dia por 4 semanas

*crossover: 2 semanas de registo » aleatorização » 4 semanas I1 ou I2 » 4 semanas sem nenhum (washout) » crossover » 4 semanas I2 ou I1

O 1º » MAIS movimento intestinal espontâneo (MIE) semanal (sobretudo com I1) » +1.5 MIE / S c/ I1 | +1 MIE / S c/ I2

2º » Melhores desfechos de obstipação, dor abdominal, consistência fecal, ...

Comentário: Bem, pu-lo aqui mas não sei se isto deva ser chamado de "ensaio controlado e aleatorizado" puro...a população foi uma população previamente seleccionada (saudável, obstipação funcional ou SII-obstipante), pelo que a grande vantagem da aleatorização perde-se aqui, as características basais dos doentes serão obrigatoriamente diferentes - viés de selecção !! É verdade que houve uma aleatorização para 2 grupos: kiwi ou psillium...mas que partia já dessa coorte desequilibrada. Portanto, talvez será uma coorte prospectiva com aleatorização para intervenção? (não sei, estou a hipotetisar ou mesmo inventar) Outro sinal de alarme é o título, colocar os resultados directamente no título é spin puro e duro e acho que um dos grandes journais (big 4 e outros) nunca o permitiria. Posto isto, o kiwi e as fibras com psillium parecem ser eficazes na obstipação, nada que não soubéssemos já doutros ensaios...

Conclusão: Kiwi (sobretudo) e psillium parecem aumentar as dejecções numa coorte de adultos variada.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=8 hospitais US-VHA / 13.000 doentes, aglomerados escalonados, 17-19

P - Adultos >60A da comunidade + Internados na Medicina por >1 dia

I - Programa supervisado de deambulação (STRIDE)

C - Habitual

O 1º » MENOS doentes com alta para lar (vs domicílio) - 8 vs 13 %

» Igual tempo de estadia (RR 1.0 [IC 0.9 a 1.1])

2º » Iguais/menos? quedas (OR 0.8 [IC, 0.5 to 1.1])

Comentário: Dos 13.000 doentes internados, 780 c/ indicação e finalmente ~400 participantes (número minimal e que, de certa forma, atenua o poder da aleatorização voltando ao inescapável viés de selecção), um programa de estimular a deambulação. No início não quis trazer por esta graaande limitação...mas como tem vindo a ser comentado. Bem, há aqui algo de bom, que é ensaio muito grande e que testa uma intervenção não-invasiva. No entanto, acho mesmo que aleatorização só devia ter sido feito depois da população seleccionada para evitar viés de selecção. Posto isto, acho que deambulação é uma coisa, mas não sei com isto ficamos com prova absoluta de que reduz idas para o lar.

Conclusão: Programa de supervisão de demabulação pode ser eficaz num subsubgrupo de doentes hospitalizados na medicina, mas grande viés de selecção.


Nefrologia

n=808, duplamente-oculto, multicêntrico em 16 centros de Austrália e Nova Zelândia, 2018-2020

P - Transplante único renal + Adultos/crianças>20kg

I - Cristalóides balanceados (Plasma-Lyte 148) durante cirurgia até 48h após

C - Cloreto de sódio durante cirurgia até 48h após

O 1º » MENOS função de enxerto atrasada (= diálise nos 1os 7d) - 30 vs 40 %, RRa (0·74 [95% CI 0·66 to 0·84; p<0·0001])

2º » Iguais EAs graves

Comentário: Olha, esta não esperava. Se há uns anos atrás estava bastante mais convencido de que cristalóides balanceados seriam o caminho, depois dos ensaios que vieram não estou assim tão convencido da sua absoluta vantagem - se não estão a par, leiam o bem-dito resumo do First10EM. Apesar de reconhecer que fisiologicamente fazem muito mais sentido, não têm demonstrado superioridade nos ensaios...a não ser nos desfechos (maioria secundários) renais! Portanto, talvez afinal devesse esperar mais deste ECA, pois incide numa população "estritamente renal". E aqui está, menos 1 função de enxerto atrasada (ou seja, menos 1 doente com diálise) por cada 10 doentes com cristalóides. Parece-me muito bom! No entanto, esperarei por mais análises (bora NephJC e outros), talvez o meu entusiasmo se modere (esta é uma das grandes mais-valias da FOAM, fazer-me pensar e repensar as minhas análises).

Conclusão: Cristalóide balanceado Plasma-Lyte 148 superior a cloreto de sódio no peri-operatório a reduzir função de enxerto atrasada (que foi definida como necessidade de diálise nos primeiros 7 dias).


Neurologia

n=3072 (de 3542 rastreados), duplamente-oculto, 67 centros na China, 2018-2020

P - AVCi + NIHSS 5-15 + 18-75A

* NIHSS médio de 5 | quase todos com causa de "aterosclerose de grandes vasos" ou "oclusão de pequenos vasos"

I - Panax notoginseng saponins por 3M

C - Placebo por 3M

O 1º » MELHOR independência funcional (mRS 0-2) aos 3M (ITT) - 89 vs 82 % (OR 1.05, IC 95% 1.56-2.44), p<0.001

2º » MAIS autonomia total/quase total - 74 vs 69 % a 3M (OR 1.3, 1.08-1.49, P=.004) e 86 vs 82 % a 12M (OR 1.27, 1.05-1.53; P = .01)

» Igual redução de NIHSS (-4) e outras escalas (como Barthel), ...

» Iguais EAs - 1 vs 1 %

Comentário: Agora está na moda os produtos chineses demonstrarem eficácia em ECAs grandes? No mês passado foi o EXIT-SEP com aquela combinação múltipla na sépsis, agora é este produto cujo nome não sei pronunciar (panaché qualquer coisa ou assim...). Não tão estrondoso como o outro, mas dá que pensar. Sobretudo, se o compararmos com todos os ensaios existentes a testar a alteplase, cuja maioria não são positivos (minoria até) e, mesmo nos positivos, há muitas limitações. Curiosamente, limitações semelhantes como este: melhoria subjectiva de escalas funcionais com diferenças entre valores da escala clinicamente pouco significativas, coisas estranhas como (neste caso) NIHSS médio de 5 (quando o objectivo seria NIHSS de 5 a 14), ausência de números de mortalidade e, o mais estranho de todos, sérias dúvidas nos números de EAs (1% nos dois braços??? acho que nunca tinha visto apenas 1% de EAs, nem com placebo). Caso o queiram criticar, a bitola deveria ser alta a estender-se aos outros ensaios da trombólise!

Conclusão: Erva chinesa melhorou um pouco o desfecho funcional num placebo com AVC isquémico bastante ligeiro e com desfechos funcionais bastante bons mesmo com placebo, sobretudo de causa aterosclerose de grandes vasos e embolia de pequenos vasos.


n=1216, duplamente-oculto, 59 centros na China

P - AVCi + <6h + NIHSS 4-25 + trombólise ou trombectomia

*mRS 0 prévio em 92-94% | NIHSS médio de 8 | Circulação anterior em 80% | 70% tpA e 30% TEV

I - NBP (DL-3-n-butylphthalide)

C - Placebo

O 1º » MELHOR independência funcional (mRS "favorável") aos 3M - 56.7 vs 44 %

2º » Melhor mRS 0-2 aos 3M - 76 vs 69.6 %, p=0.01

» Melhor redução de NIHS? » -1 (-6 vs -5), p=.03...

» Iguais/menos EAs aos 3M - 10 vs 12 %

» Igual morte aos 9M

Comentário: Espera...não uma erva chinesa, mas duas??? Epá, vou ter de começar mesmo a aderir à dieta chinesa! Desta vez é um fármaco com este nome igualmente difícil de pronunciar, extraído da ainda mais difícil de pronunciar apium graveolens, pelo vistos equivalente ao aipo/salsão. Sou um zero em botânico e produtos do celeiro, mas depois de uma pesquisa rápida, esta planta não é originária do mediterrâneo? Se sim, ufffa, finalmente algo que possa comprar no mini-mercado. Brincadeiras à parte, os meus comentários são do mesmo género do outro. Surpreendente e até mais convincente que muitos ensaios de alteplase, mas com os mesmos desfechos seleccionados de mudanças numa escala não muito objectiva (mRS). Aliás, focando no NIHSS, comprovamos que a melhoria neurológica propriamente dita é residual (menos 1 ponto nessa escala). Tem a parte boa de não ter a tendência de aumento de mortalidade ou hemorragia, ao contrário da alteplase...sim, disse bem, podem espreitar os ensaios e meta-análises!

Conclusão: Fármaco extraído de sementes de erva (chinesa?) melhorou um pouco a funcionalidade de doentes com AVC isquémico não-minor (NIHSS médio de 8) nas primeiras 6 horas que fizeram alteplase (sobretudo) ou trombectomia, sem aumento de efeitos adversos ou mortalidade.


Exemplo do que não escolher como comparador em ensaio de não-inferioridade: uma escolha que não tem potencial vantagem intrínseca e nem sequer é o tratamento habitual...como por exemplo alteplase no AVC minor. Há coisas que custam entender. Neste coisa, a bizarrice foi ainda maior que o habitual, pois compararm com um tratamento que não é superior a placebo nesta população.


ORL

n=195 (de 253 rastreados), não-oculto, 3 centros académicos europeus (Munique, Bruges e Siena), 2020-2022

P - VPPB posterior (de acordo com classification Committee of Vestibular Disorders of the Bárány Society 2015) + Consultório ORL/Neurologia

I1 - Manobra de Semont 1x por médico -> 9x/dia (3x manhã, 3x meio-dia, 3x noite) auto-administrado

I2 - Manobra de Epley 1x por médico -> 9x/dia (3x manhã, 3x meio-dia, 3x noite) auto-administrado

O 1º » MENOS dias até "3 dias consecutivos sem vertigem postural na manhã" com I1 - 3 vs 2 dias, p=.01

2º » Igual eficácia imediata de apenas uma manobra - 68 vs 63 %, p=0.42

» Igual recorrência no dia seguinte depois eficácia imediata com apenas uma manobra - 25 % em ambos

» Mais náuseas/vómitos com I1 - 24.5 vs 19.6 %

Comentário: Este é daqueles que me parece que dão mais informações que a informação do resultado do desfecho primário em si. Antes de mais, temos de ter em atenção que é um ensaio pequeno, totalmente não-oculto (neste caso seria virtualmente impossível ocultação total...mas poderia e deveria ter havido ocultação do clínico, investigador e assessor do desfecho). Posto isto, a manobra de Semont foi ligeiramente mais eficaz. Realmente falava-se que esta seria ligeiramente mais eficaz, mas os ECAs comparativos não o tinham demonstrado de forma consistente. E este ECA demonstra-o? Hmm...não sei. Ou seja, parece realmente haver alguma pequena vantagem de 1 dia com o Semont, sobretudo na fase de auto-Semont pelo doente (já que a eficácia imediata foi estatisticamente igual). Isto à custa de um pouco mais vómito. Outras informações relevantes foram: a maioria (60-70%) resolve os sintomas de VPPB posterior no 1º dia com apenas uma 1ª manobra (do médico) e a esmagadora maioria entre os 1º e 3º dias ; da maioria com resolução imediata, cerca de 25% volta a ter sintomas no dia seguinte (o que, de certa forma, apoia o conceito de ensinar e estimular a auto-manobra). No meio disto tudo, há algumas limitações de tamanho amostral que impedem uma conclusão muito precisa mas diria que, pelo menos, podemos dar a hipótese ao doente de ter o problema provavelmente resolvido 1 dia antes com Selmont mas com mais 5% de risco absoluto de ter vómitos (acreditando neste valor, que não foi confirmado com teste estatístico, dá cerca de 1 doente com mais vómito por cada 20).

Conclusão: Manobra de Selmont efectuada no consultório e continuada pelo doente em casa resultou em resolução de sintomas VPPB posterior cerca de 1 dia antes (3 vs 2 dias) mas à custa de maios vómitos (25 vs 20 %).



ESTUDOS OBSERVACIONAIS

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=19.114, sub-análise post-hoc do ASPREE

Não é que ache que esta maior descida média de Hb de 0.5g/dl e maior percentagem de doentes com ferropénia com diferença de 3% (11% na ferritina sérica) seja clinicamente relevante por si só. No entanto, já que mesmo depois do ASPREE, ASCEND e ARRIVE nos terem dito que não é o caminho a seguir se continua a ver prescrição de ácido acetilsalicílico em prevenção primário, nunca é demais reforçar a ideia.


n=91.950, estudo retrospectivo, US-Medicare em >65A, 2012-2018

Neste estudo gigante, foi comparada a utilização de amiodarona (inibidor CYP3A4 e P-gp) com flecainida e sotalol, anti-arrítmicos que não têm o mesmo efeito teórico de diminuir a excreção de apixabano e rivaroxabano. Observaram que houve bastante mais hemorragia e até mais morte relacionada com hemorragia nos doentes com amiodarona, sem vantagem de menor AVC, e mais com rivaroxabano. Tudo bem que estudo observacional retrospectivo, mas ficarei com a pulga na orelha a partir de hoje em diante quando vir esta combinação de medicação.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=445 médicos, inquérito nacional a generalistas, geriatristas e endocrinologistas, EUA

Inquérito com apresentação de 3 cenários de doentes idosos com DM2 mas com diferentes co-morbilidades e HbA1C. É bastante difícil de prever como aplicamos isto a nosso país, mas fica a informação para reflexão de que, numa amostra de quase 500 médicos estadunienses de três especialidades/áreas que lidam comumente com a DM2, 40 em cada 100 não recomendou desintificação nos 2 cenários de doente complexo em que alvo será mais liberal, além de que metade não quer desintificar tratamento no geral nos alvos mais liberais. Concordo que as guidelines não são absolutas, mas faz-me pensar se para outras coisas já as seguiriam absolutamente. Seria outro estudo interessante!


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=379 .366 hospitalizados (26 499 COVID-19, 299.989 e 52.878 controlo histórico e contemporâneo), coorte populacional, Ontário, 20-21

Nesta coorte populacional gigante, retrospectiva e de comparação apenas indirecta, pelo que vale o que vale, internamento por COVID-19 apenas foi associado a maior risco de TVP. Curiosamente, até parece haver risco diminuído de doença cardiovascular e convulsões. Claro que não acredito muito na parte destes resultados "protectores", mas dá pelo menos para, quem acha que o COVID-longo é uma entidade ultra-específica apesar de toda a neblina que envolve, ter algo com que se entreter.


n=5.958 / 95, análise da base de dados GeoSentinel

Destes milhares de touristas internacionais, apenas 2% (95) teve dengue complicado, dos quais apenas ~30% (27) foi considerado dengue grave e apenas 1 morte registada, por causa aparentemente não-relacionada com dengue (à parte: se estivesse escrito "COVID-19" em vez de "dengue", será que a relação da causa de morte com a infecção já seria outra?).


n=23, estudo retrospectivo, centro-único: Mayo Clinic Rochester, 2012-2019

Neste estudo, apesar de tudo pequeno, tentou-se estudar os doentes com candidémia e infecção de dispositivo electrónico cardiovascular implantável (DECI), definidos como 1) diagnóstico clínico de infecção do local de implantação ou 2) evidência ecocardiográfica de vegetações. Dos apenas 23 doentes, nenhum teve diagnóstico clínico (1) ou (2), apesar de, no final, o diagnóstico ter sido admitido em 17% dos casos (o que prova que esta definição utilizada seja talvez incompleta ou desajustada...). Do número ainda mais reduzido onde se fez ETE (7/23), apenas 2 doentes tiveram diagnóstico de vegetações, doentes em que se procedeu a extracção do DECI mas cujas culturas foram negativas (sob antifúngico?). Houve outros 2 doentes que não cumpriram 1) ou 2) mas que tiveram candidémia recorrente e foi isolada candida nas culturas do DECI depois da sua extracção. No final, o diagnóstico foi indeterminado em 50% dos casos. Porque acho que este estudo pequeno é relevante? Alertar que o problema existe e que tem de ser no mínimo considerado quando tratamos de doentes com candidémia e DECI. Exclusão de todos os focos é fundamental!


CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Imuno-mediadas

Síndrome de hipersensibilidade após picada de carraça que implica evicção de carne.


OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Bom resumo de profilaxia contra Pneumocistis em adultos.


PERSPECTIVA

Meta-investigação & MBE

Excelente testemunho de agradecimento a todo o trabalho da Rita Redberg como ex-editora do JAMA Internal Medicine. Não sou parcial, é um dos meus jornais favoritos. E muito graças a esta cardiologista. Brinde!


FOAMed

Cirurgia, Ortopedia & MFR

Appendicitis | Core IM

Imagens e pequenas detalhes importantes para diagnóstico e prognosticação de apendicite com TC.


Doente crítico/urgente

Análise não muito diferente da minha da semana passada, mas claro, mais detalhada e com um pouco mais de "propriedade", pois feita por um médico que realmente lida com doentes de trauma. Destaco o ponto que me parece o principal, que é a forma com que, filosoficamente, pessoas diferentes encaram vida, mortalidade e sobrevida com disfunção neurológica.


Mais outra mais detalhada da minha da semana passada. Resumo: vídeolaringoscopia é o caminho no ensino de EOT.


Geral, Geriatria & Paliativos

Bom resumo de interacções medicamentosas no SU.


 

ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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