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Julho de 2023 - #3 PENsa rápido

Por motivos de mês e estação, este já vem tarde. Depois disso, volto em Setembro. Agora é tempo de respirar.

No substack: esFOAMeados


TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE

🍰 Nata

- PEN-FAST --> Score baixo (<2) eficaz a identificar doentes com baixo risco de alergia a penicilina

- DPOC tabágica --> Dupilumab (ligeiramente) eficaz se refractário a terapia tripla e eos>300

- AVCi --> rhPro-UK mais uma arma terapêutica...mas melhor que placebo?

- Cognição --> Nem Solanezumab na "alzheimer pré-clínica" nem "dieta MIND" foram eficazes...Donanemab vendido como tal (até pelo próprio journal que deveria ser imparcial) mas não convence

🧾Receita

- Apendicite no SU

🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Rastreio de TB latente no pós-transplante com IGRA e TST

- Primários: Actividade física e guerreiros de fim-de-semana | ASA e HIC | Doença de descompressão de mergulhadores e FOP | PCT e bacteremia | Teste de PCR multiplex para pneumonia viral | Inteligência artificial e raciocínio clínico | S. compartimental da órbita e intervenção urgente | iSGLT2 talvez melhorem gota? (hipótese) | Pneumonia viral e aspergilose

Opiniões

- Revisão narrativa: Celulite orbital

- Perspectiva: Curiosidade na prática clínica | Publicação médica e controvérsias estranhas | 4 passos em busca da verdade científica

- Notícias: Aspartamo e mitos


🌎FOAMed

POCUS doppler da veia femoral e IC | TXA no trauma (de novo) | Protocolo SQuID (insulina SC na CAD lig-mod) | Estatinas no idoso (resumo: sim) | Hematúria


 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=382 / 377, não-inferioridade, não-oculto, multicêntrico em 6 centros dos EUA, Canadá e Austrália, 2021-2022

P - Adultos referenciados com história de alergia a penicilina + PEN-FAST<3 + sem anafilaxia ou outras graves

I - Teste de penicilina oral (1 dose de amoxicilina PO 250 ou 500mg -> monitorização de sinais vitais por 1-2 horas)

C - Teste de cutâneo » Teste de penicilina oral se teste negativo

O 1º » IGUAL percentagem reacção imuno-mediada após penicilina - 0.5%

Comentário: Tenho vindo a trazer os vários estudos prospectivos que têm validado a utilização do PEN-FAST e desmistificado a real significância da "alergia à penicilina" (muuuito menor do que documentada). Agora, finalmente temos provado em ECA que podemos usar penicilina sem problema em doentes com PEN-FAST < 3 e ausência de história de anafilaxia. Ensaio pequeno e com algumas limitações, mas o redondo e exactamente igual 0.5% deixa poucas dúvidas. Fica só a nota que a grande maioria (95%) dos doentes tiveram mesmo um score de 0 a 1. O que pode até apenas querer dizer que a probabilidade de alergia nos doentes referenciados é mesmo muito baixa...

Conclusão: PEN-FAST < 3 (e ausência de história de anafilaxia) eficaz a seleccionar os doentes em que é seguro fazer teste de penicilina oral sem necessidade de testes cutâneos prévios.


Neurologia

n=674 / 663, ITT modificado, não-inferioridade, não-oculto, 35 centros médicos na China, 2018-2020

P - AVC isquémico nas primeiras 4.5 horas

I - Prourokinase humano recombinante (rhPro-UK) EV

C - Alteplase EV

O 1º » IGUAL mRS 0-1 aos 90 dias - 64 vs 63 %

O 2º » Menos hemorragia sistémica aos 90 dias - 26 vs 42 %

» Igual hemorragia intracraniana sintomática e mortalidade

Comentário: Mais outra arma no AVC, num ano que tem sido bem fértil neste campo, e novamente vindo da China. Já estou meio perdido no que será e não será bom para AVC. Mas tendo em conta que a alteplase endovenosa na dose que é usada nunca demonstrou ser o tratamento ideal para muitos (incluindo-me a mim), sobretudo pela maior hemorragia e mortalidade, um tratamento com menos hemorragia será sempre bom. Agora, se tem igual mortalidade, talvez tenha o mesmo problema da tPA...seria bom um braço placebo (além de outros aspectos que quase todos os ECAs com tPA sofrem, como não-ocultação, população chinesa, etc.).

Conclusão: rhPro-UK EV com igual eficácia a tPA EV e menor risco hemorrágico...mas igual mortalidade e sem comparação com placebo.


Já para não falar da controversa aprovação na Alzheimer, este caro e novo fármaco não foi eficaz no que chamaram "alzheimer pré-clínica".


Mistura de dietas MIND (Mediterrânea + DASH) não foi eficaz em prevenir o declínio cognitivo.


Donanemab eficaz em prevenir declínio cognitivo após ~2 anos...? Bem, se considerarmos que uma menor redução de 2% num score que vai de 0 a 144 (a diferença entre placebo e donanemab foi de -3, que equivale a ~2%), sim. Se, como eu, duvidarem muito de real benefício clínico desta redução, talvez não.


Pneumologia

n=939, duplamente-oculto, multicêntrico em 275 locais de 24 países, 2019-2022

P - DPOC + >10UMA + 40-80A + Terapia Tripla + >300 eosinófilos / uL + risco de exacerbação

I - Dupilumab

C - Placebo

O 1º » Menos rácio anual de exacerbações moderadas/graves - RR 0.70 (0.6-0-9), p<0.001

2º » Melhor mudança de FEV1, scores de qualidade de vida, etc.

Comentário: Podem parecer resultados muito positivos, mas não fico muito convencido. As exacerbações sobretudo reduzidas foram as moderadas (necessidade de corticóide sistémico e/ou antibiótico), o que me parece algo subjectivo (menos para o corticóide, mas para o antibiótico não me parece haver objectividade em definir doente com DPOC a quem damos antibiótico como exacerbação...até porque em muitas exacerbações são dados antibióticos sem grande certeza de infecção bacteriana). Mesmo a exacerbação grave tem lá no meio idas ao SU, internamentos e mortes, coisas bastante diferentes e, para as duas primeiras, semi-subjectivas. Portanto, não sei sei se os desfechos medidos foram totalmente dirigidos ao doente e objectivos. Outra dúvida adicional é a dúvida do real benefício da terapia tripla...mas isso é uma dúvida para outro dia.

Conclusão: Dupilumab na DPOC tabágica adicionado à terapia tripla em doentes com >300eos/uL e risco de exacerbação pode reduzir exacerbações moderadas (sobretudo) e graves.


 

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Diagnóstico e Raciocínio Clínico

Actualização da ACEP (sociedade americana de emergencistas) sobre apendicite focada em 3 perguntas "críticas":

  • Não confiar em escalas de diagnóstico para o adulto (diria para ter cuidado em nelas confiar no geral)

  • Se ecografia inequivocamente positiva, substitui TC

  • Não obrigatório usar TC-contrasteEV pois sensibilidade não muito diminuida (...mas, diria eu, porque não usar?)

Das (poucas) vezes que tenho tentado apanhar apendicite com POCUS não o tenho conseguido...continuarei a tentar!


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=43 estudos (36.403), Medline/Embase/CENTRAL, 1946 - 06/2022

No rastreio (não diagnóstico per se...) de tuberculose latente após transplante de orgão sólido, IGRA e Teste de tuberculina têm bom VPN (95% e 99%) e mau VPP (1% e 2%). Nada que espante, mas a RS confirma.

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

Análise retrospectiva de ~90.000 adultos através de base de dados do Reino Unido entre 2013 e 2015.

Neste estudo observacional, fazer os mínimos de 150 horas semanais no fim-de-semana em modo "guerreiro de fim de semana" parece não ser muito pior que fazê-los distribuídos pela semana. Eu prefiro espaçar, até porque acho (não tenho estudos...) que deve ser melhor para prevenir lesões, mas vai de encontro ao que digo sempre aos doentes: fazer cerca de 150 minutos dividos pela semana da forma menos ambiciosa e mais conveniente possível. O que interessa é mexer o tornozelo!


n=19.114, subanálise do ASPREE, EUA e Austrália

Se ainda havia dúvidas do risco da aspirina em prevenção primária, mais uma para a gaveta. Subanálise do ASPREE (aspirina em idosos) que confirma mais hemorragia intracraniana sem menos eventos isquémicos cerebrovasculares.


n=100 mergulhadores experientes, estudo prospectivo, centro cardíaco terciário, Coreia do Sul.

A "doença da descompressão" é teoricamente causada por embolização de bolhas de nitrogénio e sobretudo em doentes com forame ovale patente, mas até agora não havia nenhum estudo prospectivo a documentá-lo. Neste estudo em que se fez ETE com soro agitado a todos, nenhum dos mergulhadores sem FOP tiveram doença de descompressão, e, dos que tiveram FOP (68 dos 100), os de maior-risco tiveram 3x mais risco de doença de descompressão. Agora que se confirma, resta saber como lidar com todos os mergulhadores com FOP, já que nem todos destes terão a doença (muito pelo contrário, foi uma minoria).


Diagnóstico e Raciocínio Clínico

Neste estudo retrospectivo de ~75.000 doentes de 65 hospitais dos EUA entre 2008 e 2017 a quem se pediu procalcitonina como rastreador de bacteremia, a sensibilidade e especificidade não foram famosas. Nem no diagnóstico nem na redução de utilização de antibióticos. Estes estudos a que chamam "vida-real" são sobretudo úteis para nos mostrar o que nós andamos a fazer. Portanto, das duas uma: ou a procalcitonina não serve ou nós andamos a usá-la mal (ou talvez um misto de ambos...?).


Teste de PCR "multiplex" para identificação de micro-organismos causadores de pneumonia muito sensível mas pouco específico quando comparada com culturas de aspirado traqueal ou lavado bronco-alveolar. Resta a dúvida de como se comportará a nível clínico. Melhorará desfechos? Reduzirá prescrição antimicrobiana?


n=3 casos / 4 internos / 10 HDA de chatbot por caso / 30 especialistas revisores, Stanford University, Jan/Fev 2023

n=14 casos / 2 professores revisores, Stanford University, 2019-2020

Mais dois estudos engraçados sobre utilização de chatGPT já depois do grande estudo do mês passado do Adam Rodman (Bedside rounds) e outros, ambos da solarenga Universidade de Stanford.

- No primeiro, foram comparadas as histórias da doença actual de 4 internos com as realizadas por um sistema de inteligência artifical (10 por cada 1 dos 3 casos), que funcionou com um sistema de melhoramento contínuo (cujos detalhes não consigo comentar por falta de inteligência, perdoem) em que no final se aceitava ou não a HDA. Depois, 30 médicos especialistas analisaram 5 HDAs, 4 dos internos e 1 aleatória das automamente geradas. No final, a aceitação das HDA geradas foi baixa (10-40%) mas, depois disso, houve pouca diferença da qualidade das HDA entre interno e "IA melhorada e filtrada", com o interno a ganhar por maior detalhe. Ou seja, mesmo depois desta engenharia filtrada, a aceitação não é perfeita, pelo que ainda não estamos no ponto.

- No segundo, foram comparadas as notas de alunos de 1º e 2º ano de medicina (não esquecer que, para nós, equivale a 3º a 5º anos pois não temos o curso dividido em pré-graduação e curso de medicina) com notas de ChatGPT 3.5 e 4 em exames de "raciocínio clínico" (comentário extra: uma disciplina que, infelizmente, ainda nem se vê no nosso país). No final, foi tudo revisto por 2 professores da faculdade. Em suma, o GPT 4 foi bem melhor que GPT 3.5 (mais 18%) e um pouco melhor que os alunos (mais 4%), mas o grau de "nota positiva" (definida com >70%) foi igual entre GPT 4 e alunos (foi na verdade numericamente superior, mas sem significância estatística). Ou seja, aguentemos os cavalos que o GPT 4 ainda não é o todo-poderoso...mas para lá caminha.


Doente crítico/urgente

n=64 doentes / 74 olhos, estudo retrospectivo, EUA (Seattle)

Estudo que comparou sucesso de cantotomia e cantólise por emergencistas e oftalmologistas em 64 doentes com s. compartimental da órbita chegou a uma associação igual a sucesso (definido como pressão IO <30mmHg).


Endocrinologia

n=15.067 (iSGLT2 8318 | DPP4i 6749), coorte populacional c/ DM2 e Gota, propensity score, British Columbia, 2014-22

Nesta coorte populacional gigante de novos "utilizadores" de iSGLT2 ou iDPP4, os iSGLT2 foram associados a uma redução de eventos de gota. Grande limitação de observacional e sobretudo de serem doentes com DM2: melhoria na DM2, por si só, pode melhorar a gota...por outro lado foi uma comparação com iDPP4, que também melhora a HbA1C. Por outro lado, foi utilizado o supra-sumo propensity score-matching. Fica a geração de hipótese para futuro ensaio.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Nunca esquecer de pensar na aspergilose pulmonar e enquadrar pedir galactomanano e broncofibroscopia.

 

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Geral, Geriatria & Paliativos

 

OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

A celulite orbital é uma doença de alto risco e baixa prevalência caracterizada por olho vermelho e doloroso, geralmente com eritema palpebral. Os sinais de alarme para distinguir celulite orbital de pré-septal incluem dor com movimentos oculares, fotofobia, diplopia, diminuição da acuidade visual, diminuição da visão de cores e proptose, e, na sua ocorrência, TC cranio-encefálica com cortes orbitários é o exame de 1ª-linha (com RM como passo seguinte se suspeita apesar de TC normal). A PCR pode ajudar a distinguir (mas não muito...). Trata-se com antibióticos (a escolha empírica deles é vancomicina + beta-lactâmico de largo espectro + metronidazol) e, sobretudo, oftalmologia.

 

PERSPECTIVA

Geral, Geriatria & Paliativos


Meta-investigação & MBE

What's wrong with the big 5 journals, mamma?


Modelo interessante dos 4 passos ou "fases de luz" que o médico ou aprendiz de médico atravessa na sua cruzada em busca da verdade espelhada na prova científica.

 

NOTÍCIAS

Geral, Geriatria & Paliativos

Aspartamo faz agora parte do grupo 2b da IARC, o que significa "possivelmente carcinogénico para humanos". Tendo em conta que é o mesmo componente de bebidas como coca-cola zero, isto gerou algum alarme. Esta explicação ajuda a desmistificar a classificação, já que na mesma estão igualmente componentes tipicamente consumidos como aloé vera, óleo vegetal e ácido cafeínico presente no chá e café. Por enquanto, podemos continuar a beber cola-zero.


 

FOAMed


Diagnóstico e Raciocínio Clínico

Mais uma aplicação do POCUS, desta feita avaliação da pulsatilidade da veia femoral. Já tinha ouvido uns zumzuns sobre isto, e agora há um estudo prospectivo dum centro terciário espanhol com 74 doentes com IC. Interessante.

Doente crítico/urgente

Na semana passada o Ken Milne, esta semana o Justin Morgenstern sobre o PATCH trial, completando a dupla de canadianos que leio e oiço religiosamente. Leiam, atentem, reflictam e tirem as vossas conclusões.


Endocrinologia

Bom resumo do já aqui previamente mencionado SQuID protocol (insulina SC na CAD ligeira-moderada).


Geral, Geriatria & Paliativos

Ora aí está uma coisa que nunca entendi muito bem, a guerra contra a estatina no idoso. Quer dizer, usamos IBP, gabapentina, aspirina em prevenção primária, opióides em dor crónica não-oncológica e por aí fora...e o problema é a inofensiva estatina? Ainda para mais com toda a prova recente de que o grande medo da miopatia induzida pela estatina é na esmagadora maioria dos casos efeito nocebo. Pois bem, o fantástico grupo de Alberta agora demonstra na sua PEER Review que, sobretudo na prevenção secundária, não há razão em parar por parar só pela idade.


Nefrologia

Resumo simples.


 

ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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