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Agosto/Setembro de 2023 - #3 É C'M'Ó outro...

Atualizado: 25 de set. de 2023



No substack: esFOAMeados


TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Diabetes e cirurgia --> Controlo intensivo de glicémia não superior a liberal

- Doente hospitalizado --> Estratégias de fisiatria em doente hospitalizado: ++ deambulação lenta por >25min/dia


🍰 Nata

- ECMO --> Sem eficácia e com mais hemorragia no choque cardiogénico por EAM (ECLS-SHOCK)

- ICP-TCO --> ICP guiada por TCO (tomografia óptica) com potencial vantagem?... (ILUMIEN IV ; OCTOBER)

- Apendicectomia --> Em apendicite não-complicada, esperar até 24h é seguro (PERFECT)

- Alvo de O2 --> Estratégia de oxigenoterapia conservadora não superior a liberal (ICONIC)

- Insónia --> Terapia de supressão de sono (componente da TCC) superior a "apenas dar panfletos" (HABIT)

- Pseudogota --> Prednisolona igual a colchicina em eficácia (mas com menos efeitos adversos) (COLCHICORT)

- Tuberculose --> Esquema de 4 meses de rifampicina em alta-dose foi inferior (RIFASHORT)

- AVCi --> Outra erva chinesa - Ginkgo Diterpene Lactone Meglumina (GDLM) - talvez melhore funcionalidade (~tPA)


🧾Receita

- Rastreio de CCR (ACP)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Álcool, quantidade e hipertensão

- Primários: TV monomórfica e (ausência de) doença coronária crítica | IC em fase avançada e morbimortalidade | iSGLT2 e FA pós-ablação | Trauma e team leader | DRGE não-erosivo e adenocarcinoma | Máscaras e COVID19 | Arterite de células gigantes, corticóide e biópsia | Leucocitúria e ITU | Mecilinam e ITU | PAC grave e macrólidos

- Casos e séries: Minociclina e pigmentação


☝ Opiniões

- Revisão narrativa: Doença arterial coronária e revascularização (John Mandrola)

- Perspectiva: Lições ao jovem médico | Placebo: o que é e o que contém

- Notícias: Lepra endémica na Flórida? | Teste no sangue para alzheimer...vale a pena? |


🌎FOAMed

- Fisiologia respiratória: SpO2 vs PaO2 & muitos outros


 

REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Endocrinologia

20 ECAs / n= 2670, até 06/2022

P - Diabetes e cirurgia

I - Controlo intensivo de glicémia

C - Controlo liberal de glicémia

O » IGUAL mortalidade, infecções e tempo de internamento

» MAIS hipoglicémia - 11.9 vs 3.3 % - e hipoglicémia grave - 4 vs 0.6 %

» Menos? eventos cardiovasculares - 11.2 vs 12.7 %, I2=44%

Comentário: Cada vez se sabe mais que controlo intensivo de glicémia não melhora e pode até piorar desfechos. Esta condensação de 20 ECAs resume bem este conceito. A grande e maior diferença parece mesmo serem hipoglicémias, com um NNH para hipoglicemia grave de 29 (vs NN para eventual redução de eventos CV de 67...).

Conclusão: Controlo intensivo de glicémia peri-operatório não melhora maioria dos desfechos e a sua principal consequência é mais hipoglicémia


Geral, Geriatria & Paliativos

19 ECAs / n=3842

P - Adultos >50A hospitalizados

I - Intervenção baseada em act. física

C - Qualquer

O - 40min/d de act. leve | 25min/d de act. moderada (100 METs) foi o mínimo para melhorar desfechos funcionais

- 70min/d de act. leve | 40min/d de act. moderada (159 METs) foi o ideal " " " "

- Deambulação lenta foi a intervenção ideal » 25min/d (74METs) o mínimo e 50min/d (74METs) o ideal

Comentário: Não tenho grande coisa a dizer, a não ser que tomara houvesse recursos nos hospitais para, pelo menos, poder por os doentes a andar meia hora.

Conclusão: A deambulação lenta parece ser a melhor intervenção para melhorar capacidade funcional em adultos hospitalizados e 25min/d o mínimo diário.



 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=420 / 417, não-oculto, 2 países europeus (Alemanha e Eslovénia), 2019-2022

P - Choque cardiogénico por EAM + Revascularização planeada

I - ECLS + Habitual

C - Habitual

O 1º » IGUAL mortalidade - RR 0.98 (0.8 a 1.19)

2º » Igual/mais dias de ventilação mecânica - 7 vs 5 dias, dif. média 2 dias (0 a 2 dias)

» Maior risco de hemorragia moderada/grave - 23.4 vs 9.6 %, RR 2.44 (1.5 a 3.95)

» Mais complicações vasculares periféricas intervencionadas - 11 vs 3.8 %, RR 2.86 (1.31 a 6.25)

Comentário: "Mais um ensaio negativo do ECMO?". Foi o pensamento imediato que tive assim que partilharam este ensaio no nosso grupo de whatsapp esFOAMeados. E é que é mesmo. Não sou, de todo, nenhum perito em ECMO. Não tenho na ponta da língua a revisão da melhor prova (maiores e mais robustos ECAs) sobre o ECMO. Mas...parece que, sempre que leio um novo e grande ensaio sobre esta moderna técnica, este falha no que se propunha. Lembro-me, por exemplo, do também deste ano INCEPTION (qual filme do Nolan), também negativo. Comentando aqui o nosso: além de totalmente neutro quanto a eficácia, foi também pior, com mais hemorragia e intervenções vasculares. Deixo comentários "mais robustos" para os pesos-pesados do tema e da prova. Cá para mim, não me convencem.

Conclusão: ECLS no choque cardiogénico por enfarte agudo do miocárdio com revascularização planeada não foi eficaz e aumentou os eventos adversos.



n=2.487, ITT, ocultação dos doentes e assessores, multicêntrico em 80 centros e 18 países, 2018-2020

P - Isquémia miocárdica (aguda ou crónica) c/ plano de ICP + DM c/ ADO ou Lesão coronária alto-risco

I - ICP guiada por TCO

C - ICP guiada por Angiografia

O 1º » IGUAL falência aos 2 anos

» Melhor? área mínima de stent após ICP - 5.72 vs 5.36 mm2 » 0.36mm (0.21 a 0.51)

2º » Igual mortalidade, EAM ou revascularização

» Menor? trombose de stent - 0.5 vs 0.17 %, p=.02

n=1201, não-oculto, aleatorização só após coronariografia, decisão de selecção central, 38 centros na Europa

P - Indicação de ICP + Lesão de bifurcação complexa (vista em coronariografia)

I - ICP guiada por TCO

C - ICP guiada apenas por angiografia

O 1º » Menor? MACE* - 10.1 vs 14.1 % / RRA 4%, HR 0.70 (0.50-0.98), p=.035

» * Igual mortalidade CV | Igual EAM | Iguais revascularizações

2º » Mais? complicações de procedimento - 6.8 vs 5.7 %

» Igual mortalidade total

» Igual trombose de stent

Comentário: Atenção, não sou hemodinamista e muito menos cardiologista. Sou, no entanto, um ser pensante com senso e juízo crítico, que também é médico internista e que, além de ter interesse e uma mini-experiência em leitura médica e interpretação, quer pensar que actua da forma mais centrada ao doente que pode e conhece. Do que sei, a tomografia por coerência óptica tem entusiasmado muitos hemodinamistas, apesar de ainda não reunir prova espectacular. E estes dois ensaios da ESC 2023 reflectem isso mesmo: um negativo e outro positivo para MACE ; um positivo e outro negativo para trombose de stent. Também nesta reunião, foi divulgado o resultado de uma meta-análise dos ECAs que estudaram esta técnica, chegando à conclusão de potencial vantagem de menor trombose de stent. Será que isso chega? Será que muitos desses doentes não tiveram stent por SCA e nem deveriam ter sido revascularizados à luz da prova actual? (vide mini-série sobre revascularização do Mandrola em baixo). Será que a meta-análise chegará a ser publicada e não se perderá na espuma dos tempos? Não sei. Provavelmente, os hemodinamistas acharão que já têm prova suficiente para assumir ICP-TCO, embora no OCTOBER tenha havido mais complicações de procedimento.

Conclusão: Na intervenção coronária percutânea, a utilização de tomografia de coerência óptica pode ou não melhorar desfechos clínicos (através de menos EAM não-fatais e revascularizações) e pode ou não reduzir trombose de stent. Aguarda-se meta-análise.


Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=1.822 (de 2.095), NIT (margem 5%), não-oculto, multicêntrico em 3 hospitais (2 Noruega / 1 Finlândia), 2018-2022

P - Apendicite aguda presumivelmente não-complicada + excluídos se grávidas ou suspeita de perfuração*

*SIP no EO, TT>38.5ºC, PCR>10 ou suspeita imagiológica

I - Apendicectomia em menos de 8 horas

C - Apendicectomia em menos de 24 horas

O 1º » IGUAL perforação - 8 vs 9 %

2º » Iguais complicações - 7 vs 6 %

» 0 mortes

Comentário: Não me espanta, vai de encontro à minha probabilidade pré-leitura do ensaio assim que li o título mas não deixa de ser importante. Por mais óbvia achemos que será essa intuição prévia, nem toda a gente concordará e, em última instância, toda a gente poderá estar enganada. Importante dizer que se trata de um subgrupo de apendicite bastante seleccionado e saudável, em que nem sequer febre acima de 38.5ºC era permitido. Parece-me que o que já é feito em Portugal com estes doentes seleccionados é isso mesmo, ir com calma e operar quando possível.

Conclusão: Em doentes seleccionados com apendicite aguda não-grave e sem suspeita de perfuração, adiar apendicectomia até 24 horas é seguro e sem diferenças face a fazê-la à pressa.


Doente crítico/urgente

n=664 (1.512 planeados), não-oculto, multicêntrico em 9 centros (8 PBaixos e 1 Itália), 2018-2021

P - VM na UCI c/ expectactiva de >48h de ventilação

I - Alvo de oxigenação liberal - PaO2 55-80mmHg ou SpO2 91-94%

C - Alvo de oxigenação conservador - PaO2 110-150mmHg ou SpO2 96-100%

O 1º » IGUAL mortalidade aos 28 dias - 38.5 vs 34.7 %, RR 1.11 (0.9 - 1.4), p=.3

2º » Vários desfechos iguais

» Menos? eventos adversos graves - 3.6 vs 5.2 %, R?, p?

Comentário: Ainda precisamos de fazer ensaios? Acho que a não necessidade de alvo conservador já estava meio estabelecida, mas não sou intensivista. Se bem que a premisa aqui, a de que a oxigenação liberal seria até superior, era estranha. E como se previa, não se verifica. Pode até ter menos eventos adversos graves, mas nem isso se confirma.

Conclusão: Alvo de oxigenação conservador na ventilação mecânica não reduziu mortalidade (e talvez mais eventos adversos graves).


Geral, Geriatria & Paliativos

n=642, não-oculto, pragmático, 35 centros em Inglaterra, 2018-2020

P - Adultos com insónia*

*Insónia média 17-18/28 (17.4 em I e 17.9 em C)

I - Terapia de restrição de sono** por enfermeiro/a + Higiene do sono

C - Higiene do sono apenas

**4 sessões de 20 minutos | Enfermeiros tiveram treino de 4h prévio | 65% dos doentes fizeram as 4 sessões

O 1º » MENOS insónia auto-reportada após 6 meses - 10.9/28 vs 13.9/28 (ISI score)

2º » Mais resposta clinicamente significativa (melhoria >8/28) - 42 vs 17 %

» Melhor qualidade de vida | Menos depressão | Mais funcionalidade

» Custo-efectivo » custo-incremental/QALY de £2076 (< limiar de £20.000)

Comentário: A terapia de restrição de sono é um componente de terapia cognitivo-comportamental multimodal que se foca na limitação do espaço habitual de sono a um espaço para dormir, reduzir períodos curtos de sono durante o dia, etc. Sendo este um dos componentes dos panfletos ou sessões de higiene do sono, não me espanta nada que fazê-lo de forma mais organizada e acompanhada seja mais eficaz. E se embora o desfecho primário não tenha sido esmagadoramente superior (com a agravante do grupo de controlo ter um pouco mais de insónia...), foi um ensaio globalmente positivo. Parece que, para uma realidade britânica, foi ainda custo-efectivo. Se não vos convence, pensem que, pelo menos, cumprir a higiene do sono e, especificamente, cumprir a restrição de sono, parece eficaz.

Conclusão: Terapia de restrição de sono acompanhada por enfermeiro/a (componente de terapia cognitivo-comportamental) foi ligeiramente mais eficaz que apenas folhetos de higiene de sono a reduzir insónia após 6 meses


Imuno-mediadas

n=111 / 86 em PPA, não-oculto, 6 centros em França, 2018-2022

P - Adultos >65A c/ "pseudogota" (artrite de cristais de piruvato de cálcio) há <36h e dor>4/10 + sem anti-inflamatórios

dx: CPC no líq. sinovial ou dor e edema articular + condrocalcinose em rx | articulação: joelho 50% > pulso 20% > tornozelo 10% | dor basal 7/10

I1 - Colchicina por 2d 1.5mg dia 1 + 1mg dia 2

I2 - Prednisolona por 2d 30mg dia

O 1º » IGUAL redução de dor às 24h » redução de 4/10 em ambos

2º » Mais diarreia c/ I1 (22 vs 6 %) | Mais hipertensão (11 vs 2 %) e hiperglicémia (6 vs 0 %) c/ I2

Comentário: Em primeiro lugar, é de louvar o esforço do que (acho que) foi o 1º ensaio a estudar o tratamento agudo da pseudogota, com um ciclo muito curto de colchicina ou prednisolona. Como facilmente se observa (e, talvez, como suspeitarão vocês), ambos foram eficazes e igualmente eficazes. Em relação aos efeitos adversos, diria que a colchicina foi a com efeitos adversos com mais impacto, já que pressão arterial e glicémia não são desfechos orientados à doença (já agora: 20% de diarreia com dose baixa em apenas 2 dias? impressionante e sinal para alerta). Agora, as limitações. Além do tamanho amostral muito reduzido, fico com muita pena de não terem comparado nem com placebo nem com anti-inflamatórios não-esteróides. Pode ser que essa comparação esteja por vir.

Conclusão: Na artrite de cristais de piruvato de cálcio - pseudogota - a eficácia de ciclos curtos de colchicina e prednisolona foi igual, com mais efeitos adversos com colchicina. Incerto qual a real eficácia contra placebo e contra AINEs..


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=672, NIT, mITT, não-oculto, multicêntrico em 6 países intercontinentais, 2017-2022

P - Tuberculose pulmonar susceptível a rifampicina

SR1 - RIPE c/ rifampicina 1200mg qd por 4 meses

SR2 - RIPE c/ rifampicina 1800mg qd por 4 meses

C - RIPE habitual por 6 meses

*margem de NIT: 8%

O 1º » NÃO NÃO-INFERIOR ("~inferior") resposta » 90 vs 87 vs 93 % - IC 90% da dif. absoluta de 1 a 12 %

2º » Iguais EAs graves - 4.5 vs 4.4 vs 4 %

Comentário: Não sei muito sobre o assunto, a não ser que, quanto ao já quase dogma shorter is better, "tb is complex". Pelo que não me espantaria se um esquema de duração inferior a 6 meses não fosse superior ou mesmo não-inferior. Foi o que aconteceu aqui, embora que, olhando para os números da estimativa de efeito, a diferença nem pareça ser estrondosa. No entanto, é isto que temos. Mesmo havendo dúvidas se devamos utilizar ITT ou PP nos ensaios de não-inferioridade, vemos ali na figura aqui divulgada que o cruzamento da margem de 8% foi a norma e não a excepção.

Conclusão: Esquema de RIPE com maior dose de rifampicina e menor duração (4 meses) falhou em demonstrar a não-inferioridade.


Neurologia

n=3.448, duplamente-oculto, multicêntrico em 100 centros na China, 2019-2022

P - AVCi + mRS prévio 0-1 + <48h + NIHSS 4-25 (=>2 em parésia acral) + s/ trombólise ou trombectomia

I - Ginkgo Diterpene Lactone Meglumina (GDLM) EV qd por 14 dias

C - Placebo NaCl EV qd por 14 dias

O 1º » MELHOR mRS 0-1 aos 90 dias » 50.8 vs 44.1 %, ABA 6.7%, NNT 15 | RR 1.15 (1.08-1.24) | P<.001

2º » Melhor mRS 0-2 aos 90 dias » 83.8 vs 69.5 %, ABA 14.3%, NNT 7 | RR 1.21 (1.16-1.25) | P<.001

» Iguais EAs (totais e graves)

Comentário: Em Junho, no mesmo jornal, foram publicados dois ECAs de ervinhas chinesas no AVC, ensaios que não nos escaparam (isto já depois do tão comentado EXIT-SEP com a infusão de ervas na sépsis, que trouxemos e comentámos no 1º ep. do Hipótese Nula). Já então, apesar de extraordinários (únicos e chineses) e com o mesmo defeito de desfecho de sempre (desfechos de escalas não objectivas), era impossível ficar indiferente. Agora, com semelhante tipo de benefício que o PNS e o NBP em qualidade e quantidade, eis que chega o GDLM. Não sei mais que diga, a não ser que não me admiro que venha aí outro produto chinês para o AVC. Espero que agora venham com mais centros fora da China e com vários braços de comparação (placebo, alteplase e trombectomia). E já agora, que não se esqueçam de medir os (vá, relevantes...) desfechos de mortalidade e hemorragia intracraniana, entre outros.

Conclusão: Erva chinesa Ginkgo Diterpene Lactone Meglumina (GDLM) melhorou funcionalidade em AVC isquémico não extraordinariamente grave.


 

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Geral, Geriatria & Paliativos

Algumas diferenças face à USPSTF, parece-me mais sensatas e actualizadas à prova científica existente. Principais:

  • Início aos 50 anos (em vez dos 45)

  • Fim aos 75 anos ou quando a esperança de vida <10 anos.

  • O ACP considera aceitáveis ​​os seguintes testes de triagem:

  • Teste imunoquímico fecal (FIT) ou teste de sangue oculto nas fezes de guaiaco de alta sensibilidade a cada 2 anos - Teste bianual de FIT ou guaiaco, em vez dos testes anuais recomendados pela USPSTF e ACS.

  • Colonoscopia a cada 10 anos

  • Sigmoidoscopia flexível a cada 10 anos e FIT a cada 2 anos

  • Ao contrário da USPSTF e da ACS, a ACP não recomenda a utilização de testes de ADN nas fezes


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Cardiovascular

Não é meu apanágio trazer estudos com conclusões óbvias, sobretudo se observacionais. Neste caso, achei que o sumo de várias coortes diferentes, ainda que não experimentais, ajuda pelo menos a ficar convencido que a hipotética associação entre álcool, quantidade de álcool e hipertensão é real e mensurável (entre 1 a 5mmHg de PAS aqui). Resta saber se isso será clinicamente relevante.

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=97, coorte prospectiva de doentes com ablação de TV na Clínica de Cleveland, 2014-2020

Apesar de não ser novidade, NENHUM dos doentes com TV monomórfica tinha lesão coronária obstrutiva, isto numa população com cardiopatia nada benigna (FE média de 35%). Será que pouparemos estes doentes da sala?


n=4.925, coorte retrospectiva, clínica de IC, 2001-2020

Outra não-novidade, mas atentai todos: nos doentes em fase avançada de IC, a grande maioria de morbimortalidade NÃO É por IC. Por isso, reflectamos sobre isto e repensemos antes de forçar os sacubitris/valsartans desta vida nos nossos velhinhos.


n=?, TriNetX (base de dados estaduniense c/ >250M de doentes de ~120 centros médicos), PSM, 2014-2021

Neste estudo observacional gigante em que as características basais dos doentes foram relativamente iguais e onde houve emparelhamento com propensity matching, os iSGLT2 associaram-se a menor risco de FA pós-ablação (além de que se associaram a melhoria de tudo menos de AVC). Já tínhamos uma meta-análise de ECAs focada na FA a dizer-nos que havia redução da mesma (se não me engano, já a tinha trazido cá), e agora isto. Os iSGLT2 não param de surpreender. É diabetes, é coração, é rim...e agora também gota e arritmias? Aguardo os ECAs!


Doente crítico/urgente

n=12.961, coorte retrospectiva de 10 anos de 6 centros de trauma nível 1, Canadá

Depois de ajuste, a mortalidade foi igual independentemente do trauma team leader ser cirurgião ou não. Para nós, a importância do estudo pode não parecer óbvia, mas para os países de emergencistas (i.e. quase todo o mundo) em que há variabilidade de organização das equipas de trauma, é um estudo importante.


Gastroenterologia & Hepatologia

n=486.556 (285.811 DRGE não-erosivo), coorte populacional de 3 países (Dinamarca, Noruega e Suécia), 1987-2019

DRGE não-erosivo (sem sinais de gastrite endoscópica) sem associação a maior risco de adenocarcinoma esofágico. Deixa-me mais descansado no seguimento destes doentes.


Geral

n=336 hospitais / 36 estados, coorte transversal, entre 02-04/2023

Depois dos hospitais e estados terem suspendido a obrigatoriedade de usar máscara, parece não ter havido aumento de casos COVID19 ou internamentos. No entanto, parece haver relação com afiliação política.


n=77 estudos, coorte transversal, 1978-2023 (mas todos >2020)

De todos os "estudos" da Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) da CDC, 70% não eram essencialmente sobre máscaras (mas sim sobre várias coisas), 75% disseram que as máscaras foram eficazes...mas 70% usaram linguagem causal inapropriadamente e 0% eram estudos controlados e aleatorizados!


Imuno-mediadas

n=223 (suspeita) / 118 (confirmada), coorte retrospectiva de centro canadiano (Hamilton, Ontário)

Ainda recentemente, no simpósio anual de POCUS de Vancouver, deparei-me com uma excelente e pragmática apresentação sobre arterite de células gigantes onde se colocava em questão a recomendação da ACR de se fazer biópsia nas 2 semanas seguintes ao ínicio de corticóides, sendo argumentado (por um clínico dedicado a ACG que trata de centenas de doentes por ano) que a fidelidade da biópsia, imperfeita, mantinha-se sobreponível várias semanas/meses depois do início de corticoterapia. Como exemplo, neste estudo prospectivo com aleatorização os diferentes tempos de início resultaram ambos em semelhantes rendimentos. Agora, nesta coorte (pequena, certo) onde se iniciou corticóide em tempos diferentes, observa-se que o rendimento da biópsia - 60% - foi praticamente igual nas primeiras 6 semanas.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=63+101 mulheres, estudo retrospectivo, Países Baixos

Farto-me de dizer (não só baseado em mim mesmo mas em revisões e na prova existente) que o exame sumário de urina pouco ajuda no diagnóstico de UTI na maioria dos casos, pela sensibilidade e especificidade insuficientes dos seus achados. Este estudo comprova esta minha desconfiança: leucocitúria em mulheres idosas e sem ITU não parece ser assim tão raro e pode chegar aos 300 GB/uL (= 60 GB/campo).


n=1865 (1943 micro-organismos), coorte prospectiva de hospital terciário português, 2021

O mecilinam (pivmecilinam forma activa) é um beta-lactâmico de largo-espectro que não estava de todo no meu arsenal mental de armas antibióticas para a ITU. Depois destas excelentes sensibilidades dos 3 principais micro-organismos de ITU (incluindo a E.Coli produtor de ESBL), ficará guardado na algibeira.


n=3.775, coorte retrospectiva de base de dados estaduniense de doente crítico, ajuste incluindo TMLE, 2008-2019

Nesta pequena e provavelmente seleccionada coorte de doentes com pneumonia grave e tratada na UCI (atentai figura 1: o bolo inicial era de 69.639 doentes, o que significa que foram apenas incluídos 5% do total), a mortalidade pareceu inferior se tratamento com macrólidos. Apesar de terem usado um método de tentativa de aproximação de aleatorização, não confiaria totalmente nos seus resultados, pois antes do TMLE vem o enormíssimo viés de selecção de se excluir doentes que fizeram macrólidos mas com quadros provavelmente menos graves (monoterapia ou <72h), entre outros. No entanto, se há a doente a adicionar macrólido, também concordo que, até prova em contrário, será o doente crítico (independentemente deste estudo). Não esquecer o potencial benefício dos corticóides nesta malta.

 

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Dermatologia

Pigmentação sec. a minociclina do tipo II. Suspensa minociclina e, após 12 meses, ainda mantinha pigmentação.


 

OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Meta-investigação & MBE

Mini-série de 4 episódios sobre doença arterial coronária. Muito bom! (como quase tudo o que vem do Mandrola)


PERSPECTIVA

Geral, Geriatria & Paliativos

Sábias e pertinentes lições do Adam Cifu para o estudante de medicina.

  • Lesson Number 1: Often, the most important service we provide a patient is not what we think it is.

  • Lesson Number 2: Much of what you are taught is wrong.

  • Lesson Number 3: Keep a sunshine folder.

  • Lesson Number 4: Know your stuff.


Meta-investigação & MBE

What's in the placebo? | Trust the evidence

Revisão sobre "o que é um placebo" (e o que ele contém).


NOTÍCIAS

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Lepra endémica na Flórida? Para os jovens corajosos "FIRE" ou graúdos trabalhadores que apostam as fichas das poupanças para uma reforma solarenga neste estado, cuidado com a lepra.


Neurologia

Teste no sangue para rastrear alzheimer (detecção de amilóide)...benefício clínico??


 

FOAMed


Doente crítico/urgente

Depois de um longo debate no Twitter X iniciado pelo voraz esFOAMeado Pedro Caiado Ferreira, o Scott Weingart respondeu com esta pérola de fisiologia, acompanhado pelo Alex Yartsev, autor do útil site Deranged Physiology. Nota: não fazia ideia do SF ratio (leiam o artigo citado), mas acho que comecarei a utilizar!


 

ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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