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Bernardo Vidal Pimentel

Abril de 2023 - #4 Uma morte musculada

Atualizado: 30 de abr. de 2023



Para quem prefere o formato: também no substack (e onde podem subscrever)

TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Revisões sistemáticas da Cochrane --> Conclusões semelhantes à A122 em RS com IC e efeitos semelhantes

- Epilepsia e canabinóides --> Aumento de EAs gerais e graves (heterogeneidade e risco moderado-a-elevado de viés)


🍰 Nata

- Ablação de FA --> Imediata igual a atrasada até 12 meses

- HSD traumático --> Craniectomia igual a craniotomia

- SARS-CoV-2 sintomático ligeiro --> Fluvoxamina/budesonida PO/IV?...não me convence

- COVID-19 c/ ins. respiratória --> Corticóides em dose-elevada matam mais



🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Inibidores 5a-reductase não aumentaram a mortalidade por carcinoma prostático

- Primários: Características das (raras) fístulas átrio-esofágicas como complicação após ablação de FA, estatinas e diabetes (aumento discutível e pequeno caso exista), amiodarona nos 1os 8min após PCR com ritmo desfibrilhável refractária a choque, erros estatísticos e numéricos pela CDC durante a pandemia, conflitos de interesse e guidelines da IDSA preocupantes

- Casos e séries: Dor abdominal e a causa que escapa do DDx, ecografia muscular e diagnóstico de causa genética específica


Opiniões

Comparação entre onda T e QRS para encontrar OMI, vida académica e manutenção de uma vida feliz, ursos a hibernar não têm mais TVP por subprodução plaquetária, intervenções não-farmacológicas para demência custo-efectivas


🌎FOAMed

Bom resumo sobre "pesquisar hipercoagulabilidade após trombo?", POCUS na TVP,


 

META-REVISÃO

Meta-investigação & MBE

n=20 RS de ECAs da Cochrane, meta-estudo descriptivo, 2023

Talvez seja só o meu engavetado espírito rebelde no dia do mês da manifestação (há quem tenha dias do mês para assuntos biológicos, há quem tenha para assuntos diversos como signologia ou matérias de finanças, a mim dá-me para isto), mas achei este estudo incrível. Quando algo tão simples e inteligente como isto me surge, só me resta sorrir. Ora vejam. Muita tinta digital tem corrido depois da publicação na Cochrane do chamado estudo A122, a revisão sobre as intervenções físicas para redução de vírus respiratórias conduzida pelo grande Tom Jefferson e colegas. Caso se queiram embrenhar nesta densa troca de tintas, vejam o tiro de partida e todo o tiroteio que se seguiu como aqui e aqui. Resumindo, esta actualização de uma revisão já existente manteve a conclusão de que as máscaras provavelmente não funcionam com base em prova de baixa certeza. Embora esta linguagem não seja grande novidade para quem tem de modelar a melhor prova em conjunto com a melhor experiência ao serviço do doente, gerou uma torrente de indignação (quase ideológica, diria). Posto isto, Vinay Prasad e colegas tiveram a brilhante de ideia de pegar em 20 RS da Cochrane de forma não-sistemática e ver de que forma é que a A122 se equiparava com outras RS com ponto de efeito e intervalo de confiança semelhantes em termos das suas conclusões. E? Conclusões equivalentes, como no exemplo da recente RS sobre a ivermectina. No caso desta última e de todos os outros exemplos, a utilização do mesmo tipo de linguagem categórica não gerou polémica. O que me leva a crer que há algo mais aqui a mover a agulha da crítica.

imagem extraída de um artigo do Sensible Medicine hiperligado em cima

REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Neurologia

9 ECAs, PubMed / Scopus / WoS / Google Scholar, PRISMA / CRoBT2, 2017-2022

Nesta RS de canabinóides em doentes com epilepsia, os ECAs (maioria multicêntricos) incluídos foram muito heterogéneos e com moderado-a-elevado risco de viés, com causas de epilepsia e esquemas de tratamento diversos, idade de participantes entre 1 e 57 anos, canabinóides transdérmicos e orais, doses desde 5 a 50mg/kg e duração desde 3 a 16S. No final, o resultado foi de que os canabinóides aumentaram os EAs totais com uma baixa magnitude, e aumentou com um pouco mais de certeza e magnitude a diarreia, sonolência, anorexia e, sobretudo, elevações AST/ALT. Este efeito parece desaparecer na subanálise só com os ECAs com baixo risco de viés. Mais preocupante, os CBD aumentaram os EAs graves e descontinuação ou redução de dose de tratamento. Não me parecem resultados tremendamente assustadores, sobretudo porque EAs mais preocupantes como estado epilpéptico não aumentaram, mas, ainda assim, num tratamento que ainda não demonstrou grande vantagem comparativa comparado com outros, é bom saber com o que contar.



ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=100, 1 centro terciário, Austrália

P - FA sintomática

I - Ablação imediata em 1M

C - Ablação diferida após 12M

O 1º » IGUAL sobrevida-livre-de-arritmia aos 12M

2º » Iguais desfechos secundários como carga (burden) de FA

Comentário: Não vou sobrepor o meu comentário ao muito mais informado e claro John Mandrola, mas ficam aqui com os resultados resumidos. As suas relevantes críticas são sobre o grande subempoderamento do ensaio (os autores pré-estimaram um insano benefício com a ablação imediata e acabaram por deixar o seu próprio ensaio à mercê dos baixos números), as dúvidas em relação à selecção e alocação dos doentes (aleatorizados só depois de referenciados a uma clínica de ablação, o que constitui um bom viés de selecção) e a substancial maior percentagem de FA permanente no grupo de ablação precoce (lá está, o subempoderamento virou-se contra o empoderador).

Conclusão: Neste ensaio pequeno, a ablação precoce não foi superior à diferida.


Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=450, não-oculto, multicêntrico, pragmático,

P - Hematoma subdural aguda unilateral traumática com indicação para craniectomia ou craniotomia

I1 - Craniotomia ("cirurgia a 1 tempo")

I2 - Craniectomia descompressiva ("cirurgia a 2 tempos")

O 1º » IGUAL Escala de coma de Glasgow modificada (0-8) a 12M - OR 0.85 (IC 95%, 0.60 a 1.18, P=0.32)

2º » Igual ECG modificada a 6M

» Igual mortalidade a 30 dias

» Maior cirurgia adicional com I1 - 14.6 vs 6.9 %, ARA 7.6%

» Igual qualidade de vida

» Iguais EAs (tendência para mais EA não-cranianos com I1 e mais EA de procedimento/infecções com I2)

» (iguais desfechos depois análises e subanálises complexas)

Comentário: Pelo que percebi, a prática recomendada já era fazer craniotomia apenas (retirar o capacete e voltar a pôr no mesmo tempo em vez de deixar os miolos a arejar durante o tempo até 2ª cirurgia de cranioplastia), pelo que o ensaio apenas demonstrou que o que já se faz não é, pelo menos, "não-superior". Houve mais cirurgias não-planeadas neste grupo, mas, de qualquer forma, o grupo da craniectomia descompressiva já tem uma cirurgia de cranioplastia basal em todos. E, de qualquer forma, não afectou os desfechos. Acho que é bom ter havido finalmente um ECA para dissipar dúvidas, mas, de qualquer forma, subsistem dúvidas que só com um ensaio maior é que talvez possam ser respondidas. Uma grande limitação final para a prática geral é a de que são só doentes com indicação cirúrgica. Ou seja, não podemos aplicar isto aos doentes que geralmente vemos, apenas aos que o neurocirurgião vê.

Conclusão: Num grupo de doentes com hematoma subdural agudo após traumatismo crâneo-encefálico e onde o neurocirurgião já se tenha decidido por cirurgia, a craniotomia e craniectomia descompressiva foram semelhantes.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=1.476 (5.374 rastreados), ITT, adaptativo, qudruplamente-oculto, 12 centros no Brasil, 2022

P - Inf. SARS-CoV-2 c/ sintomas há <=7d em ambulatório + =>1 FR

I - Fluvoxamina PO / Budesonida IN - 100mg bid / 800ug bid por 10d

C - Placebo PO / Placebo IN

O 1º » MENOR estadia no SU por =>6h + internamento por COVID - RRR 50%, RRA 1.9%, NNT 53

» IGUAL internamento por COVID - 0.9 vs 1.1 %

2º » Igual morte, tempo até melhoria, dias até hospitalização, dias até recuperação, visitas ao SU, VM

» Mais EA emergentes

Comentário: Hmm.....não me convence. Tenho lido comentários no twitter de médicos bem mais informados que eu a argumentar que fluvoxamina tem prova mais sustentada em "infecção COVID em ambulatório e não-vacinados" que nirmatrelvir/ritonavir (já para não falar do molnupiravir). Como esta população é cada vez mais uma miragem no meu deserto de prática clínica, há algum tempo que não ligo muito ao tema e não sei bem a prova que tem saído. Quando ainda prestava atenção, fiquei com a ideia dos primeiros ensaios que, mesmo naquele população não-vacinada de maior risco, a fluvoxamina e a budesonida apenas talvez melhorassem um pouco os sintomas e o tempo de estadia no SU ou nº de visitas ao SU, sem melhorar o resto. Agora, imunização activa e passiva acumulada, parece que isso se mantém. Neste ensaio adaptativo, esta combinação apenas diminuiu as horas de estadia no SU. Ainda para mais, num ensaio onde os desfechos reportados nos resultados, além de não combinarem com os do protocolo no Clinical Trials como já estamos habituados, não combinam com os próprios desfechos anunciados nos métodos. Outro pormenor relevante é o de que o grupo placebo tem o dobro dos não-vacinados. Finalmente, nestes ensaios com fluvoxamina em que os únicos desfechos alterados são subjectivos, gostaria de ver as variáveis ansiedade e depressão estudadas, quer na tabela de características basais quer mesmo nos desfechos. Concluindo, acho pouco.

Conclusão: Combinação de fluvoxamina/budesonida PO/IN, numa população de doentes com SARS-CoV-2 com sintomas há menos de 7 dias e tratados em ambulatório, reduziu tempo no SU sem reduzir outros desfechos.


n=1.272, não-oculto, multicêntrico e intercontinental (sobretudo Ásia e Reino-Unido), 2021-2022

P - COVID19 com insuficiência respiratória (SatO2<92% ou Oxigénio)

I - Dexametasona 20mg por 5d -> 10mg por 5d ou até alta

C - Dexametasona 10mg por 10d ou até alta

O 1º » PIOR mortalidade aos 28d - ARA 7%, NNH 14

2º » Mais pneumonia não-COVID - ARA 3.7%, NNH 27

» Mais hiperglicemia c/ necessidade de insulina - ARA 8%, NNH 13

Comentário: Pois é. Tentar provar as coisas tem disto. Às vezes descobrimos que coisas que, até, aqui, ali, acolá, na tabela, no gráfico, naquele caso...podem matar. A palavra matar pode soar forte e, verdade seja dita, pode ser contestada neste contexto. Mas na prática, se uma intervenção mata mais do que cura...acaba por matar, não? Não me quero repetir muito e soar fatalista, mas é isto. Quando começamos a adoptar intervenções sem a certeza devida, podemos ter surpresas destas. O que me leva a concluir que temos mesmo de levar a hipótese nula a sério.

Conclusão: Esquema de dose elevada de dexametasona na Pneumonia COVID19 com insuficiência respiratória aumentou a mortalidade quando comparado com esquema de dose baixa habitual.




ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Geral, Geriatria & Paliativos

11 estudos (1 ECA) / n=1200, PRISMA / CRoB e NOS, 2022

Além de ainda não terem demonstrado clara melhoria em desfechos orientados ao doente como mortalidade total, há/havia algum receio de que os inibidores da 5a-reductase (eg finasterida) aumentem o risco de carcinoma da próstata e mortalidade por esse motivo. Nesta RS com estudos muito diversos (desde ECA a coorte retrospectivas), a mortalidade por carcinoma da próstata não aumentou. É um bom sinal, por enquanto, mas não chega. Aguardo mais!


PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=553.729 (radiofrequência 62.9%, crioablação 36.2%, outras 0.9%), registo multicêntrico (++Alemanha/Áustria/Suiça)

Bom estudo para sabermos mais pormenores acerca da raríssima (0.025%) complicação de fístula átrio-esofágica após ablação por catéter. Sintomas bem inespecíficos, mas a relação temporal de ablação nas últimas 2-3 semanas pode ser fulcral para nos soar o alarme de pedir o TC torácico essencial para este diagnóstico.


n=442.526, coorte retrospectiva de doentes com e sem diabetes (registo de seguradora privada), EUA

Neste estudo original pensado e conduzido pelo sensible cardiologist Andrew Foy, a associação entre estatinas e aumento de incidência em diabetes (numa população onde se excluiu diabetes prévio) desaparece depois de os autores terem subdividido os doentes expostos a estatinas em dois grupos: grupo que fez estatina por menos de 6 meses vs grupo que fez por mais de 6 meses. O objectivo de AF et al surgiu no contexto do grande debate do tema, nomeadamente no facto de que a associação parece grande nos estudos observacionais mas quase desaparece nos ECAs, como ele bem explica na thread hiperligada em cima. Eu confesso que não atinjo na totalidade como é que isto elimina o viés de selecção inerente desses estudos observacionais (doentes que fazem estatinas são diferentes dos que não fazem), mas, pelo que percebi, passa pela desconfiança que utilização de estatinas a curto-prazo seja suficiente para aumento de diabetes. Vou simplesmente acreditar que o viés desparece. Não é de todo uma crítica, é simplesmente uma declaração sincera da minha mísera falta de compreensão :


Doente crítico/urgente

n=2.802 (de 3.026), subanálise do ALPS, doentes que receberam anti-arrítmicos antes da ROSC

No ALPS, nem amiodarona nem lidocaína foram eficazes contra placebo na PCR extra-hospitalar com ritmo chocável e depois de refractariedade a choque. Pareceu haver algum sinal de melhoria quando PCR testemunhadas e acompanhadas, o que levantou a hipótese de benefício na administração precoce. Nesta subanálise, apenas a amiodarona em menos de 8 minutos foi eficaz na melhoria dos vários desfechos de sobrevida. Observacional, okay, mas é mais um dado a ter em conta.


Meta-investigação & MBE

25 relatórios da CDC, período da pandemia

Este estudo transversal encontrou várias inconsistências numéricas e estatísticas de relatórios da CDC durante a pandemia. Sofre da grande crítica de não ser um estudo sistemático e poder conter cherry-picking que exagera o efeiro, mas, pelo menos, demonstra que os erros existiram. No entanto, acho bastante engraçado a originalidade de se estudar e publicar comunicados de entidades políticas / de saúde pública. Seria engraçado ver um estudo semelhante cá pelo nosso Portugal.


n=10, estudo transversal, STROBE, guidelines da IDSA entre 2017-2022

Neste estudo transversal das 10 normas de orientação da IDSA (sociedade americana de infecciologia) publicadas recentemente (2017-2022, excluídas normas não primárias da IDSA e normas sem recomendações de antimicrobianos), ~1/2 dos autores reportou relação com a indústria farmacêutica e um ~1/3 reportou pelo menos 1 conflito de interesse de elevado nível. As normas com mais conflitos de interesse foram as sobre resistência antimicrobiana, micobactérias não-tuberculosas, infecções a clostridioides difficile e, surpresa surpresa, COVID-19. Quase todas (90%) têm pelo menos um autor com conflito de interesse. Também argumentam que 4 das normas não seguem as "normas sobre normas" das Council on Medical Specialty Societies e Institute of Medicine. Irónico quando as normas não seguem normas. Só consigo ler o resumo, pelo que não sei exactamente o que foi considerado "relação" e "conflito de alto-nível". No entanto, só pelos números parece-me preocupante.


CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Gastroenterologia & Hepatologia

Caso interessante. Não sei se um POCUS aqui não teria sido útil, talvez.


Técnicas, POCUS, Exames & Outros

Interessante. Será o diferencial do tremor uma futura utilidade do POCUS? Neste caso muito específico e raro, a ecografia ajudou a diagnosticar uma causa de tremor.


OPINIÃO

PERSPECTIVA

Cardiovascular

Artigo de resposta a outro que já cá andou, onde se argumentava que a amplitude de onda T não é específica de OMI. Foi escrito pelos gigantes Stephen Smith e Pendell Meyers. Conclusão: comparação com QRS mais importante que amplitude isoladamente.


Hematologia

"Bernardo, porquê uma perspectiva sobre um estudo em ursos??" perguntam vocês. É verdade, sou um dos que defende a não translação de estudos em animais não validados em humanos para a prática clínica humana. Mas curiosidades também são aqui bem-vindas e achei esta ideia genial. Para tentar perceber porque é os que os doentes têm maior risco de TVP depois de cirurgia ou de doença recente mas não depois de sequelas crónicas de AVC ou lesão medular, o que é se lembraram de fazer? Um estudo em ursos a hibernar! Incrível :) Se o mecanismo de subprodução plaquetária em estados de imbolização prolongada é verdade ou não, não sei.


Meta-investigação & MBE

Para todos os académicos, investigadores ou "aspirantes a".


Neurologia

Intervenções não-farmacológicas bem mais custo-efectivas que coisas onde até o pós-hífen é discutível (eficácia).


FOAMed

Hematologia

Bom e simples para recordar coisas que sabemos, simplificar conceitos ou até aprender uma coisinha. Não temos de concordar com tudo, e há coisas com as quais não concordo inteiramente, o que é normal!


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Curta e concisa, excelente reflexão sobre corticóides e pneumonia, nomeadamente sobre os dois recentes ECAs CAPE COD e ESCAPE com resultados diferentes apesar de constitucionalmente semelhantes. Leiam, lê-se muito rápido.


Nefrologia

Eu confesso que nunca a usei, mas como ainda me lembre de ter de estudar isto no Harrison, fica aqui a curiosidade.


Técnicas, POCUS, Exames & Outros


 

ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITA - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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