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Setembro de 2024 - #3 E se for lúpus?

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🍰 Nata

- LES --> MMF (+ HXQ e PDN) preveniu flare grave e nefrite lúpica (JAMA Network Open)

- Tb Pulmonar Resistente --> Linezolida em dose reduzida (300mg) com igual eficácia e menos neuropatia (CID)

- Neo da próstata --> Biópsia transperineal com igual eficácia e menos infecções (0 !!) (PREVENT, JAMA Oncology)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Cardiopatia dilatada não-isquémica e prognóstico: FEj vs LGE

- Primários: Engasgamento: Pancada dorsal vs Manobra de Heimlich


Opiniões

- Perspectiva: Suspensão precoce de ECAs


 

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ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=403, não-oculto, multicêntrico mas nacional, Índia

No tratamento de tuberculose pulmonar resistente com a combinação "linezolida + bedaquilina e pretomanida", a utilização de dose reduzida de linezolida (linezolida 300mg em grande parte do tempo ao invés de 600mg durante o tempo todo) foi igualmente eficaz e mais segura, com menos neuropatia periférica. Sem menos mielossupressão, mas talvez com pouco poder para esse evento.


Nefrologia

n=130, não-oculto (apenas investigador), 3 centros na China, 2018-2021

P - LES de novo sem tratamento prévio + Anti-dsDNA elevado + Sem lesão de orgão

Basal: ~32A | ~85% M | ~3A doença | Artrite 50% (controlo) - 70% (MMF), Rash 30%, Febre 30%, Leucopénia 50% (controlo) - 30% (MMF), Tromboctiopénia 25%

I - Hidroxicloroquina oral 5 mg/kg/d + Prednisona 0.5 mg/kg/d + MMF 500 mg bid por 96 semanas

C - Hidroxicloroquina oral 5 mg/kg/d + Prednisona 0.5 mg/kg/d

O 1º » MENOS flares grave de LES (SELENA-SLEDAI) - 10.8% vs 27.7% / RRA 17% / NNT 6 - RR 0,39 [0,17-0,87]; P=0,01

IGUAIS flares ligeiros a moderados

2º » Menos nefrite lúpica - 1,5% vs 13,8% / RRA 12% / NNT 8, RR, 0,11 [0,01-0,85]; P=0,008

Iguais outras lesões de orgão

Mais infecções - 30,8% vs 33,8% / ARA 3% / NNH 33

Comentário: Tenho ainda muitas dúvidas. Ensaio demasiado pequeno e apenas em 3 centros da China para adoptarmos conclusões definitivas, parece-me. Aponta para o sinal de que, talvez, MMF ainda numa fase pré-nefrite no LES com anti-dsDNA elevado possa ser benéfico, sobretudo a proteger de doença grave. Um dado que alarme para grupos desequilibrados é que o grupo do MMF tem muito mais doentes com artrite. Não esquecer o aumento de infecções e que em ensaios pequenos os resultados são habitualmente enviesados a favor de benefício.

Conclusão: Em ensaio embrionário, micofenolato de mofetil parece prevenir flares graves e nefrite lúpica no LES.


Oncologia

n=875, NIT, não-oculto, 10 centros dos EUA, 2021-2024

P - Suspeita de neoplasia da próstata

I - Biópsia transperineal + SEM antibioterapia profiláctica

C -  Biópsia transrectal + COM antibioterapia profiláctica (e antibioterapia dirigida se cultura local positiva)

O 1º » Menos infecção grau =>2 - 0 vs 1.6 %, RRA -1.6 % (-0.3 a -3.3 %), p=.02

2º » Iguais complicações não-infecciosas

» Igual eficácia diagnóstica (ou superior?) - carcinoma de elevado-grau em 55 vs 52 %, +3% (-4 a +10 %), p=.40

Comentário: Tudo o que seja mais seguro, com menor uso de antibióticos e com igual ou superior eficácia, é bem-vindo. Foi que aconteceu! Ainda temos eventual sinal para maior eficácia diagnóstica, mas não poria muita fé nisto pois não foi o objectivo do ensaio (e, na verdade, teríamos que ir ver se foram mais carcinomas clinicamente relevantes...não queremos subdiagnóstico!).

Conclusão: Biópsia transperineal manteve a eficácia diagnóstica e reduziu a necessidade de antibioterapia e infecções.


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Cardiovascular

103 estudos, n~30.000, 2005-2023

A grande questão da cardiopatia dilatada não-isquémica actualmente gira à volta da FEj e da sua relação com o prognóstico e, consequentemente, com o benefício ou não de CDI de prevenção primária. Os (três) ensaios (SCD-HeFT, DEFINITE e DANISH) têm sido pouco entusiasmantes para benefício, embora agora o mais recente DANISH tenha encontrado um "subbenefício" em doentes com menos de 70 anos numa análise de subgrupo. Nesta revisão sistemática, a FEj nem se parece relacionar com os grandes desfechos, ao contrário do "late gadolinium enhancement". Estaremos na altura de mudar de surrogate para encontrar benefício de CDI no doente certo? Cedo para saber.

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Doente crítico/urgente

n=709, coorte retrospectiva, Canadá, 2018-2021

Paira há muito a dúvida entre pancadas dorsais, compressões abdominais ("heimlich") e compressões torácicas nos doentes com engasgamento por corpo estranho. As pancadas dorsais já são recomendadas em muitos sítios como 1ª-linha, mas há poucos estudos sobre o tema. Neste, talvez o maior no tema à data, as pancadas dorsais foram superiores aos outros dois. Portanto, continuar a fazer o que mandam as directrizes: pancada dorsal > (se >1 ano) manobra de Heimiich > compressões torácicas.

 

OPINIÃO

PERSPECTIVA

Meta-investigação & MBE

Debate sobre suspensão precoce de ECAs usando o exemplo dos ensaios recentes de iSGLT2 na DRC. Em todos estes exemplos, o ensaio foi suspenso precocemente com base numa percentagem pré-definida de atingimento de evento primário. Nomeadamente, os CREDENCE (69%), DAPA-CKD (75%), EMPA-KIDNEY (93%) e FLOW (87%) foram todos suspensos precocemente. Esta suspensão é sobretudo preocupante no caso do CREDENCE, que não chegou a ter eventos suficientes para se perceber se o maior risco de amputações do anterior CANVAS (também canagliflozina) seria real. Foi também frustrante no caso do DAPA-CKD. Caso se recordem, este foi o único ensaio de iSGLT2 na DRC onde houve redução de mortalidade total. No entanto, esta redução deveu-se a mortalidade não-cardiovascular, nomeadamente por infecções e carcinoma. Será esta redução real ou acaso? Dado que o ensaio foi suspenso a três quartos do poder total, restam dúvidas (embora aqui se possa contra-argumentar que, apesar de tudo, foi um ensaio já com muitos doentes e que a atribuição de causa de morte é sempre discutível e subjectiva). Os autores citam uma meta-análise onde esta suspensão foi especialmente preocupante em ensaios com <500 doentes. Portanto: desconfiai de ensaios suspensos precocemente abaixo dos 500, e tenham cautela com os restantes!


 

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