Novembro 2022 - Menos com menos dá mais



Este mês diverti-me ao saber que insulinoterapia em esquema com alvo de glicémia muito liberal é igualmente eficaz ao alvo habitual intensivo, dieta superior a medicamento no SII em ambulatório, interleucina-2 e não um seu inibidor melhora S. Sjögren e fármaco novo poderá melhor a vida de doentes com parkinson e obstipação.


Ainda, padrões fenotípicos específicos no COVID-19 parecem mitológicos, score para prever agentes atípicos na PAC, TC sem contraste no AVC com indicação para trombectomia depois das 1as 6 horas e foco nos desfechos orientados à doença.


Finalmente, mito da nitroglicerina contra-indicada no EAM do VD e auxílio da PCR na prescrição de antibióticos em infecções respiratórias.



APP | Análise por protocolo | ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITT - Intenção de Tratar | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Noninferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática



ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

Subcutaneous vs Transvenous ICD | AIM

n 503 (de 544 rastreados), multicêntrico em 14 centros no Canadá

P - CDI prevenção primária ou secundária + FR complicações de CDI

I - CDI subcutâneo

C - CDI transvenoso

O » MENOS Complicações perioperatórias - RRA 4.4%, NNT 23

» MAIS Choques inapropriados e Dor local

» Sinal para igual eficácia em prevenir Arritmia e Morte por arritmia

Comentário: Menos complicações, mais choques e dor e igual eficácia dão uma espécie de empate técnico a estas duas técnicas de implantar CDI, por enquanto. Aguardam-se outros ensaios e o follow-up deste que tentará aumentar o poder amostral para provar a igual eficácia.



Endocrinologia

Intensive vs Nonintensive Insulin w/ BasalBolus Regimen in Hospitalized T2D | Diabetes Care

n 215, não oculto, NIT, EUA

P - DM2 internados não-críticos com glicemia à admissão 140-400mg/dl

I - Alvo de glicemia <260mg/dl

C - Alvo de glicemia <140mg/dl

O » IGUAL glicemia diária média - 172mg/dl vs 173mg/dl, margem de 18mg/dl

» Igual hipoglicémia e hipergilicémia grave

» Menos doses de insulina rápida em esquema

Comentário: Isto poderá ser bastante modificador da prática de muitos médicos e hospitais. Eu já tenho o hábito de alterar o alvo pré-definido do meu hospital para a insulina rápida em esquema pois a literatura já sugeria que os alvos habitualmente usados seriam demasiado intensivos, mas faltavam ECAs…até agora. Ok, é um ensaio pequeno, mas é um ensaio. Alvo menos intensivo é igualmente eficaz (a glicose média é não só não-inferior como igual!) e seguro e consome menos insulina. Não medido, mas também consome menos tempo dos enfermeiros (que tanto dele precisam) e livra os doentes de muitas manchas abdominais.



Gastroenterologia & Hepatologia

Diet or medication in primary care patients with IBS - DOMINO | Gut-BMJ

n 459, não oculto, ITT

P - S. Intestino Irritável em Cuidados Primários

I - Dieta FOODMAP (aplicação com instruções)

C - Bromido de otilónio 40mg tid (espasmolítico antimuscarínico)

O » MELHOR resposta às 8 semanas* - RRA 10%, NNT 10

» Melhor resposta às 4 e 24 semanas

» Melhor aderência

*IBS Severity Scoring System >50 (0-500, 5 itens em que cada 0-100)

Comentário: Grande magnitude de benefício com dieta num ECA de amostra razoável. Poderá ser modificador de prática? A ideia que tinha era a de que não havia grande prova a favorecer a FOODMAP, mas teria que rever as recomendações e fazer uma revisão mais extensa sobre os ECAs publicados (conheço pelo menos um a comparar FOODMAP com Dieta mais flexível onde FOODMAP não foi superior). A característica não oculta é uma limitação importante, mas o SII é uma condição com um grande componente subjectivo e poderá ser inultrapassável. Outra grande limitação é a de ser uma comparação apenas com um fármaco de apenas uma classe, sendo o SII um síndrome com diferentes manifestações onde nem todos terão espasmos musculares / dor. Por enquanto, não me parece mal privilegiar dieta em SII inicial e não grave.



Geral, Geriatria & Paliativos

IV acetaminophen does not reduce morphine use for pain relief in ED patients | AEM

n 220 (202 avaliados), duplamente oculto,

P - Dor Aguda no SU (dor > 4/10)

*excluídos analgesia nas últ. 6h, dor crónica e instabilidade clínica

I - Morfina 0.1mg/kg + Paracetamol 1g IV

C - Morfina 0.1mg/kg + Placebo

Ambos: SOS morfina 0.05mg/kg 15/15min até resolução da dor (<4/10)

O » IGUAL dose média de morfina SOS até resolução da dor - 0.15mg/kg

» Igual dose total morfina - 0.19mg/kg

» Igual tempo até resolução da dor - 30min

» Igual tempo até recorrência da dor

» Iguais EAs - 27%


Comentário: Este é um daqueles ECAs que temos de interpretar com atenção. Uma leitura primária e rápida olhando para os resultados e para o próprio título (título mais spinado não poderia haver...) faz nos desacreditar no paracetamol. No entanto, com esta metodologia, seria de estranhar outro resultado. Para uma pessoa de 70kg, 0.1mg/kg e 0.05mg/kg de morfina equivale a 7mg e 3.5mg, respectivamente. Isto é muita morfina a ser contemplada na intervenção. Agora vejam o que aconteceu: para essa mesma pessoa de 70kg, foram usados 10.5mg de morfina SOS e 13.3mg de morfina total em meia hora. Isto é muuuita morfina. Não esperaria que 1g de paracetamol fizesse alguma diferença com essa dose utilizada. Além disso, estamos a falar de doentes com dor grave (>8/10). Não sei bem o que se pode concluir daqui além de que muuuita morfina é muuuito eficaz e rápido a resolver dor grave.


Ler também: Does IV Acetaminophen Reduce Morphine Use? - Journal Feed



Imunomediadas

Efficacy and Safety of Low-Dose Interleukin 2 for Primary Sjögren Syndrome | JAMANetOpen

n 60, duplamente oculto, placebo-controlado, EUA

P - S. Sjögren Primário Activo

*ESSDAI >4 + Xerostomia, Dor ou Fadiga + HiperIgG, Hipertrofia parotídea ou D. Sistémica

I - Interleucina-2 SC (1 milhão UI)

C - Placebo SC

O » MELHORIA na Redução ESSDAI >3 aos 6 meses - RRA 40%, NNT 2.5

» Melhoria na Xerostomia, Dor e Fadiga aos 3 meses

» Sem mais EAs

» Menos Infecções - RRA 26.7%, NNT 4

ESSDAI = European League Against Rheumatism Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index = 12 domínios, 0 a 123

Comentário: Bem, que magnitude de eficácia brutal. Não é todos os dias que se vê um NNT de 2.5. Mas antes de foguetes demasiado precoces, lembro que é um ensaio pequeno pelo que ainda no patamar de gerador de hipóteses (ECA pequenos sobrestimam o benefício, está estudado) e fico sempre com a pulga na orelha com reduções aritméticas de 3 em scores de 0 a 120 (eles citam um artigo que justifica essa redução de 3 como clinicamente significativa, mas ainda assim acharia mais espantoso se fosse uma redução maior…3 em 120 é uma melhoria de 2.5%). Por último, bastante positivo não causar mais EAs e até parecer PROTEGER o doente de infecções!



Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Two short regimens for the treatment of rifampicin-resistant tuberculosis - STREAM 2 | Lancet

NIT, 13 hospitais em 7 países

» Regimes à base de bedaquilina (regime oral de 9 meses ou regime oral de 6 meses + 2 meses de injectável de 2ª-linha) não-inferiores, com tendência para superioridade e com menos EAs (surdez)



Nefrologia

Personalised cooler dialysate for maintenance haemodialysis - MyTEMP | Lancet

» Dialisador da hemodiálise com TT igual ou inferior a 36ºC não superior a 36.5ºC. Não que ache este assunto particularmente relevante, mas destaco que, uma vez mais, os Causal Inference Reversals existem e estão aí à espreita.



Neurologia

Oral ENT-01 Targets Enteric Neurons to Treat Constipation in Parkinson Disease | AIM

n 135 (de 150 originalmente), duplamente-oculto, fase 2b

ENT-01: Inibe formação de agregados a-sinucleína (as) nos neurónios entéricos

P - Parkinson e Obstipação

I - ENT-01 75mg até 200mg (1cp=25mg)

C - Placebo 3cp até 8cp

O » MAIS Dejecções semanais - 3x/semana vs 1x/semana

» Melhoria em sintomas cognitivos e psicóticos (mas n demasiado pequeno)

» Mais Diarreia (ARA 30%, NNH 3) e Náusea (15%, NNH 6)

Comentário: Anteriormente, um pequeno ECA não-oculto chamado RAMSET já tinha tentado provar o benefício desta molécula com algum sucesso. Agora, este um pouco menos pequeno ECA duplamente oculto veio tentar melhorar a consistência da prova, com igual e mais confiável sucesso, diria. Destaco esta tentativa positiva de afastar possíveis vieses com ocultação e com o modelo de intervenção rigoroso. No entanto, não foi um ensaio muito pragmático precisamente pelo rigor da intervenção (dúvidas se aplicável na população) e preocupa especialmente a percentagem elevada de EAs e descontinuação com ENT-01. É verdade que as EAs foram “contornáveis” com a redução de dose e descontinuação, mas, como alguns sabem, na prática clínica os medicamentos são muitas vezes usados além da indicação formal e os EAs exponenciados. Fica, no entanto, sinal positivo para mais prova futura!



Pneumologia

Discontinuation vs continuation of hypertonic saline/dornase alfa in CF - SIMPLIFY|LancetRM

» Soro hipertónico e Alfa dornase SEM DIFERENÇA em doentes com FQ já com terapêutica moduladora do CFTR optimizada (elexacaftor + tezacaftor + ivacaftor).



Técnicas, Exames, POCUS & Outros

Vapocoolant spray effect on pain reduction during digital nerve block | AJEM

» Aplicação de spray analgésico antes da introdução da agulha para o bloqueio periférico digital (aKa lidocaína analgésica) foi EFICAZ em reduzir dor

Ler também: Does Vapocoolant Spray Work When Used Before Digital Block?





ESTUDOS OBSERVACIONAIS



COORTE, CASO-CONTROLO & COORTE TRANSVERSAL


COVID-19

Respiratory system, gas exchange and outcomes in MV w/ COVID-19-ARDS | Lancet RM

» Parece NÃO HAVER padrões fenotípicos específicos em comparação com ARDS por outras causas, avaliado através da medição compliance estática. Pois é meus amigos, o rogue cowboyism tão frequente no twitter e principalmente no que toca ao COVID-19 nem sempre está certo. Por isso, é necessário sempre muito cuidado e senso crítico na mudança e adopção de novas práticas. Ou seja, conservadorismo médico exige-se (mas o que está do lado dos doentes e não do nosso).


Doente crítico/urgente

Excluding Hollow Viscus Injury for Abdominal Seat Belt Sign Using CT | JAMA Surgery

» TC negativo (aliado a baixa suspeição clínica) é muito sensível a excluir complicação internas em doentes com sinal do sinto de segurança

Diagnostic accuracy of pelvic XRay for detection of traumatic pelvic fractures in elderly | ER

» Rx pouco sensível para diagnosticar fracturas pélvicas nos idosos


Imuno-mediado

Laboratory tests and improvement in active SLE (multinational longitudinal) | Lancet Rheuma

» Testes serológicos POUCO ASSOCIADOS a melhoria, apesar de ainda serem usados como desfecho de eficácia nos ensaios e estudos. Os valores analíticos mais associados com melhoria clínica foram proteinúria, albumina, hemoglobina, VS e plaquetas. Já os leucócitos e linfócitos foram os menos associados. Eu diria que isto tudo vale o que vale.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Score predicting atypical pathogen in hospitalized moderately-severe CAP | BMC ID

» Score pode ajudar a prever agentes atípicos...fora do âmbito, mas mantenho a dúvida da relevância clínica de tratar PAC por agentes típicos (estudos não têm demonstrado claro benefício), pelo que duvido da relevância de se utilizar o score a não ser que se assuma só cobrir atípicos se score positivo.

Ler também: CASH-75 – Atypical Pneumonia Predictor Score

Association of Adverse Events With Antibiotic Treatment for Urinary Tract Infection

» Nitrofurantoína associada a menos EAs em ITU simples

Ler também: The Downside of Antibiotics for UTI


Técnicas, Exames, POCUS & Outros

Noncontrast CT and Perfusion Modalities in Late-Window Stroke Thrombectomy | JAMA NO

Coorte multicêntrica retrospectiva (base dados prospectiva STAR, de 28 centros)

» Embora já houvesse sinal para a possibilidade usar TC sem contraste depois da janela de 6 horas através de extrapolação de ensaios que utilizaram janela >6h para trombectomia, não estava bem estabelecido. Este estudo vem dar segurança na sua utilização, que além de eficaz é mais barato, disponível e até mais específico para identificação do núcleo de enfarte.

Toxicity and Survival of Proton vs RT in M0 Oropharyngeal Carcinoma | JAMA NetOpen

» Terapia intensiva modulada com protões mais segura que radioterapia? Não conhecia, a ver.


INQUÉRITOS / QUALITATIVOS

Geral, Geriatria & Paliativos

Feedback of aggregate patient-reported outcomes (PROs) data to clinicians and users | BMJ Open

» Taskforce de médicos de várias especialidades e hospitais australianos. Meio mais consensual (ainda assim menos de 50% dos votos) de transmissão de PROs foi gráficos de barra. A minha conclusão é a de que o meio ideal não é linear. Fica o esforço de estudar um tema relevante.



CASO CLÍNICO / IMAGEM CLÍNICA

Cardiovascular - Cardiogenic Shock Secondary to Giant Cell Arteritis | AIM

Gastrointestinal

Abdominal Pain, Conjunctival Icterus and Melena | AIM

Peritoneal Fluid Analysis in Peritoneal Dialysis–Associated Peritonitis | JAMA

Não sei se concordo totalmente com a escolha empírica de antibióticos inicial, mas bom para rever a peritonite associada à diálise peritoneal.

Pele e anexos

Glossal lesions in a patient with psoriasis | The BMJ

Generalized Cutaneous Nodules on the Trunk and Extremities | JAMA Oncology

Olho - ANCA Orbital Inflammatory Syndrome Without Extraocular Manifestations | AIM



OPINIÃO


REVISÃO NÃO-SISTEMÁTICA / NARRATIVA

Dermatologia

Hidradenitis suppurativa | The BMJ

» Diagnóstico difícil pelo que muitas vezes tardio

» Importante conhecer padrão da doença - Tríade de lesão crónica + características + localização

» FR: FRV e D. Mental

» Tratamento: Se Ligeira → Tetraciclinas tópicas | Se Mod-Grave → Adalimumab? (Dermatologia)

Técnicas, Exames, POCUS & Outros

Preventing radial arterial catheter failure in critical care | ACCPMD

Digital Nerve Blocks: A Comprehensive Review of Techniques | AEM

Ler também: Let’s Get Digital! How to Do Three Digital Blocks


FOAMed

Cardiovascular

EMCrit Wee – Is there Evidence of Harm for Nitroglycerin in Right Ventricular MI? #Dogmalysis

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

ISBE & Cochrane Portugal Newsletter nº 220: Biomarcadores para prescrição de antibióticos em infecções respiratórias agudas

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