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Março de 2023 - #2 Dormir no Inverno



TABELA DE CONTEÚDOS


 

SINOPSE


🍰 Nata

Hipertensão arterial --> Salva vidas (mas cuidado com conclusões e comparações injustas)

Revascularização coronária completa --> Adiada não-inferior a imediata (mas...e completa superior?)

CU moderada-grave --> Etrasimod é mais um fármaco possível...mas superior aos outros?

Endoscopia digestiva alta --> Clips "over-the-scope" na superiores em casos seleccionados

Polimialgia reumática --> Toma única de rituximab 1g EV poderá poupar corticóides

Dermatite atópica --> Lebrikizumab é mais um inibidor Il13 (superior aos outros da classe?)

Vacinação anti-influenza --> Emails convidativos aumentaram discretamente a vacinação

Carcinoma hepatocelular avançado --> Quimioembolização com lenvatinib a ter em conta?


🧐 Observações

- Radiação ionizante associada a DCV

- Intervenção invasiva precoce em DAP com piores desfechos (e nem está indicada), retirar filtros da VCI foi possível por especialistas, telemetrias reduzidas com intervenção estruturada, talvez precisemos de dormir mais no Inverno e PIGF como potencial biomarcador de demência vascular

- Hipertrofia gengival


Opiniões

- Ecocardiograma transesofágico na emergência com mais dúvidas que respostas e TCC online possível

 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=33.995, não-oculto (apenas assessor), aglomerados com 326 vilas de 3 províncias chinesas, 2018

P - PA>140/90 ou PA>135/85 se DCV, DM, DRC ou anti-HT

I - Intervenção organizada por não-médicos (treinados e supervisionados por médico)

C - Cuidados habituais

O 1º » Menos EAM, AVC, IC ou MCV às 36S - 1.6 vs 2.4 %, RRA 0.8 % e NNT 125

2º » Menos EAM - 0.2 vs 0.3 %, RRA 0.1 %, NNT 1000

Menos AVC - 1.3 vs 1.9 %, RRA 0.6 %, NNT 167

Menos IC - 0.1 vs 0.2 %, RRA 0.1 %, NNT 1000

Menos MCV - 0.4 vs 0.6 %, RRA 0.2%, NNT 500

Menos Mortalidade - 1.4 vs 1.6 %, RRA 0.2%, NNT 500

Menos EAs graves (NNT 3) e HiperNa (NNT 167) vs Mais hipoTA (NNH 125)

* PAS 157 → 126 vs 155 → 147 | PAD 88 → 73 vs 87 → 82

* Nº de anti-hipertensores médio 3 vs 1

Comentário: Em primeiro lugar, é obrigatório entendermos o que foi feito. A intervenção consistiu numa intervenção feita por não-médicos da comunidade mas intensivamente treinados e supervisionados por médicos de família / internistas para diagnosticar, gerir e tratar hipertensão…até titular hipertensores! Mas calma, não ficamos por aqui. Também foram treinados em health coaching e em blood pressure coaching de modo a conseguir ensinar aos doentes a auto-gestão da sua pressão arterial. Acham muito? Então apertem os cintos de segurança, pois falta a cereja do bolo: disponibilização de descontos e até medicamentos grátis aos doentes. Se acham que não é um pormenor relevante, leiam “Third, discounted or free antihypertensive medications and free home blood pressure monitors were provided only to participants in the intervention group.” Toda este agressiva intervenção levou a uma redução estrondosa da PA no grupo da intervenção (PAS no final de 126mmHg) numa população com uma PA basal bastante descontrolada (PAS~155mmHg) e a uma redução discreta no grupo controlo (PAS no final de 147mmHg). Um dos objetivos propostos dos autores era o de reduzir a PA para um alvo <130/80mmHg, que alcançaram. No entanto, a diferença para o grupo de controlo foi abismal. Neste, nem sequer foi alcançado o alvo normal de PAS<140mmHg. Portanto, temos aqui a prova de que tratar os doentes, de facto, reduz mortalidade e outros desfechos cardiovasculares sem aumentar EAs graves (pelo contrário!). O que pode ser uma informação fundamental para regiões com pouco acesso a cuidados de saúde. Para um contexto normal sem esta “depleção” médica tão grave (mesmo em Portugal, com todas as limitações de acesso a cuidados primários, estes problemas “geográficos” são habitualmente contornados), os resultados deste ECA provavelmente não se aplicarão, já que o tratamento no grupo de controlo não foi o melhor tratamento recomendado pela prova actual, o que acarreta problemas de reprodução (e até éticos, mas isso é outra história).

Conclusão: Tratar a HTA intensiva e colectivamente (com ajudas financeiras) salvou vidas não esmagadoramente (mas salvou: NNT 500) quando comparado com tratamento insuficiente de HTA.

n=1.525, NIT, ITT, não-oculto, 29 hospitais na Bélgica, Itália, Países Baixos e Espanha, 2018-2021

P - SCA com doença multivaso c/ existência clara de culprit

I - ICP completa imediata (culprit + lesões secundárias)

C - ICP completa adiada (culprit apenas + lesões secundárias relevantes após 6M)

O 1º » NÃO-INFERIOR mortalidade total, EAM, ICP não-planeada e AIT/AVC a 1A

2º » Não-inferior mortalidade total…mas numericamente pior

Comentário: Vários pensamentos surgem imediatamente com isto. Em primeiro lugar, a finalidade inicial. Demonstrar não-inferioridade com revascularização completa? Com que vantagem intrínseca? Só consigo imaginar a de menos revascularizações futuras, mas para isso o desenho da intervenção teria de ser outro: ter-se-ia que provar se essa menor revascularização é verdade com um ensaio de superioridade antes de se partir para a tentativa de provar não-inferioridade clínica. Depois, utilização de “intenção de tratar”, que não é a melhor análise num ensaio de não-inferioridade. Por último, o sinal para mais mortalidade. Por tudo isto, acho que este é um ensaio mas a desfavor que a favor da intervenção que dizem ser não-inferior.

Conclusão: Dadas as limitações, não consigo fazer conclusões substanciais além de que seria necessário um ou mais novos ensaios para estudar melhor a questão.


Gastroenterologia & Hepatologia

n=433, duplamente-oculto, 315 centros em 40 países, 2019-2022 (ELEVATE UC 52)

n=354, duplamente-oculto, 407 centros em 37 países, 2021-2022 (ELEVATE UC 12)

*etrasimod = agonista selectivo dos receptores S1P (subtipos 1, 4 e 5)

P - CU moderada-grave há >3M + refractária a >1 tratamento (maioria sob GCT+Mesalamina)

I - Etrasimod

C - Placebo

UC 52 - O 1º » MAIS remissão clínica às 12S e 52s - 27 vs 7 % e 32 vs 7 % (NNT 5 e 4)

UC 12 - O 1º » MAIS remissão clínica às 12S - 25 vs 15 % (NNT 10)

O 2º » Mais remissão endoscópica, menos sintomas, menos corticóides

» Mais EAs?

Comentário: Ficamos a saber que, em doentes refractários sobretudo a corticóide e mesalamina e em menor percentagem a azatioprina (e outros, mas sobretudo estes), a adição de etrasimod é benéfica e poderá ser mais uma arma neste vasto inventário de tratamento na DII. Fica sempre a dúvida como se comportarão estes fármacos comparados com comparador activo, mas por alguma razão essas comparações raramente são feitas. Também tenho algumas dúvidas em relação ao aumento de efeitos adversos grave, cuja diferença não foi estatisticamente analisada.

Conclusão: Etrasimod poderá ser um fármaco para a CU moderada/grave e refractária, mas não sabemos como se comporta em comparação com os outros já existentes.

n=190, não-oculto, multicêntrico

Neste ECA (que agora já é o 3º no tema) a utilização de clips na HDA não-varicosa como tratamento inicial (comparado com standard de hemodiluição, hemoclips,...) foi superior a prevenir hemorragia subsequente, sem diferença nas transfusões, hospitalizações e outros. Os autores são bastante sensatos e transparentes na discussão, dizendo que não acham que esta intervenção (que eles inicialmente defenderam como superior) deva já ser universalmente implementada como 1ª-linha, pois é cara e carece de estudos de análise económica e pode ter complicações.

Conclusão: Clips "over-the-scope" na endoscopia superiores em casos seleccionados


Imuno-mediadas

n=47, duplamente-oculto, 2019-2021

P - Polimialgia reumática sob corticóide (titulado de forma igual até 17S)

I - Rituximab 1g EV 1x

C - Placebo

O 1º » IGUAL remissão de corticóide se casos-totais (c/ os 6 abandonos) após 1A

MENOR remissão de corticóide se casos-imputados (s/ os 6 abandonos) após 1A

2º » Menos EAs

Comentário: ECA muito pequeno, o que originou as expectáveis limitações: positivo se consideração dos casos totais mas negativo se não (o que é a análise mais rigorosa num ensaio de superioridade, a análise total ou por intenção de tratar). Bom, a favor do ensaio temos o facto de terem mantido a ocultação dupla durante o ano todo e, verdade seja dita, o muito bom sinal gerador de hipóteses para melhoria. Mas não nos podemos esquecer, não foi um ensaio com resultados positivos. Para certeza na intervenção precisamos de reprodução com um ECA maior e multicêntrico.

Conclusão: Na polimialgia reumática, rituximab 1g EV pode ser benéfico para atingir remissão de corticóide, mas ainda não conseguimos sabê-lo definitivamente com este ECA.


ADvocate 1: n=424, ocultação quádrupla, 52 semanas, multicêntrico em 94 centros, 2019-2021

ADvocate 2: n=445, ocultação quádrupla, 52 semanas, multicêntrico em 89 centros, 2019-2021

*Lebrikizumab: inibidor da interleucina 13, prevenido complexo de interleucinas 4a-13a

P - Dermite atópica crónica moderada-grave + refractária a tratamento tópico + >12A

I - Lebrikizumab (1x SC 2/2S por 16S -> 1x SC 4/4S por 36S)

C - Placebo

O 1º » MELHOR resposta clínica global (escala IGA) em ambos - RRA 30%, NNT 3 & RRA 22%, NNT 5

» MELHOR resposta clínica cutânea (escala EASI-75) em ambos - RRA 44%, NNT 2 & RRA 34% & NNT 3

O 2º » Menos prurido e prurido com impacto no sono

» Mais EAs ligeiro-moderados como conjuntivite mas igual descontinuação

Comentário: Ok, mais um medicamento a actuar no mesmo sítio onde já tínhamos pelo menos dupilumab (sobretudo este) e tralokinumab. Mais uma vez, custa-me a entender a ausência de comparador activo quando já temos pelo menos o dupilumab e ainda por cima como provavelmente o melhor tratamento sistémico existente. Ou seja, além de ser uma comparação injusta não é lá muito ética, pois estamos a sujeitar os participantes do ensaio a um tratamento que não é o mais suportado pela prova científica actual. E depois, gera-se a dificuldade de não se saber muito bem o que fazer com os resultados. Claro que estes foram estrondosos, estes NNT são qualquer coisa. Mas como seria a comparação com dupilumab ou até com ciclosporina ou outros? Não sabemos.

Conclusão: O lebrikizumab é mais um anticorpo monoclonal inibidor da interleucina 13 a ter em conta, mas resta saber como será quando comparado com os da sua classe (dupilumab e tralokinumab) e outros como ciclosporina.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=964.870 (de 691.820 habitantes), pragmático, aglomerados, Dinamarca, 2022-2023

Envio de emails a explicar o benefício da vacinação anti-influenza aumentou muuuuito discretamente a vacinação numa população que já se vacina muito sem o email (80%).


Oncologia

n=338, não-oculto, multicêntrico em 12 hospitais na China, 2019-2021

Lenvatinib: ITC multi-alvo, nomeadamente VEGF, FGF, PDGF, KIT e RAT

P - Carcinoma hepatocelular avançado (com ou sem cirurgia prévia)

I - Lenvatinib + Quimioembolização transarterial (TACE)

C - Lenvatinib

O 1º » MAIOR sobrevida geral - 17.8 vs 11.5 meses

2º » Mais vida livre de progressão - 10.6 vs 6.4 meses

» Maior resposta objectiva (escala RECIST)

» Mais EAs graves como citólise e hiperbilirrubinémia

Comentário: Pelo que percebi, foram resultados um pouco inesperados pois a combinação de sorafenib com TACE não tinha demonstrado melhorar a sobrevida geral e não era aceita consensualmente. Agora, temos este ECA numa população com doença grave (torna os resultados mais credíveis) mas apenas chinesa (menos reprodutíveis a nós) e com CHH sobretudo pós-HBV (ainda menos reprodutíveis) com uma impressionante melhoria na sobrevida. Muito bom para a boa prática de ciência terem escolhido sobrevida geral como desfecho primário num ECA oncológico!

Conclusão: A quimioembolização transarterial pode ser um grande acrescento ao lenvatinib, mas fica a dúvida se o lenvatinib será por si só o melhor tratamento para estes doentes e se os resultados serão reproduzidos.


ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Cardiovascular

93 estudos, Pubmed/Medline + Embase + Scopus + Web of Science, desde sempre até 10/2022

Revisão sistemática com meta-análise observou que parece haver associação entre radiação ionizante e risco de doença cardiovascular, mas com muuuita heterogeneidade à mistura. Basta ver que foram apenas excluídos estudos animais e estudos sem resumo como critério de rastreio inicial para se perceber a amplitude de pesquisa. Confirma a hipótese mas não acho que seja suficiente para confirmar a causa...o que não deixa de me continuar a preocupar!



COORTE E CASO-CONTROLO

Cardiovascular

n=187.00, coorte retrospectiva de base dados nacional (Medicare), EUA, 2015-2017, seguimento em 4.4-anos

Dos 187.000 doentes com novo diagnóstico de claudicação intermitente, cerca de 6.000 foram sujeitos a intervenção invasiva precoce (apesar de não estar formalmente indicado), o que levou a não só mais intervenções futuras como também a um aumento da progressão da isquémia e das amputações. Quando o mais é mesmo mais mas para o lado do mal acontece isto!


Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=125, coorte retrospectiva de centros especializados, EUA (Califórnia, Kaiser), 2014-2018

Remoções bem sucedidas em 99% dos casos, com EAs em 11% dos quais apenas 10% foram graves (1% do total). Tempo médio até remoção foi 2 anos. Quando retirar um filtro da VCI causa medo a tanta gente é porque deve ser mesmo complicado! Felizmente, quando feito por médicos especializados e habituados a essa remoção, as complicações são raras e ligeiras. Portanto, podemos seguir mais fielmente as recomendações de retirar o filtro o mais rapidamente possível (e a recomendação basal de, até prova em contrário, nem sequer colocar o filtro em 1º lugar).


Geral, Geriatria & Paliativos

n=10 hospitais (NY), estudo de melhoria de qualidade

O tempo médio de telemetria foi reduzido de 60 para 48 horas (cerca de 20%) com esta intervenção em que era preciso justificação do critério clínico para a utilização e duração. Números parecidos com um outro estudo de 2017. Reduzir coisas que podem ser desnecessárias é sempre bom. Se acham irrelevante, pensem que num horário de 8 horas de um enfermeiro pode significar menos 1h30 de preocupação a olhar para a telemetria ou até mesmo menos 1h30 em que o doente esteve com uma máquina incorporada no corpo. As indicações escolhidas estão nesta imagem:


Neurologia

n=188 de 292, coorte retrospectiva, Alemanha (Berlim), 2019

Doentes com patologia do sono sujeitos a 3 dias de polissonografia durante 2019. Foram feitas várias medições e comparadas em diferentes estações do ano, e foi observado que no Inverno a duração total do sono e da fase REM foi maior. Isto é um estudo mesmo muito limitado (comparação entre diferentes doentes sem ajuste de variáveis, sem controlo definido, sem aleatorização, ...), mas fica aqui a geração da hipótese.


n=335, estudo de coorte prospectiva, multicêntrico em 7 centros dos EUA, 2016-2020

Factor de crescimento plaquetário (PIGF) identificado como potencial discriminador entre disfunção cognitiva de etiologia vascular e de etiologia não-vascular.



SÉRIES E CASOS

Hematologia

Hipertrofia gengival e o seu diagnóstico diferencial


OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Técnicas, POCUS, Exames & Outros

Esta é uma scoping review do verão passado, que é um misto entre revisão sistemática e narrativa. No fundo, é uma revisão com pesquisa exaustiva mas critérios de pesquisa e inclusão flexíveis, o que se comprova facilmente pelo número de estudos que conseguiu incluir. Nela é utilizado um tom bastante favorável à ETE (mas diria que em parte enviesada pois escrita por emergencistas bastante preponentes da ETT). Resolvi trazê-la pois onde estou agora (Ontário, Canadá), os emergencistas gostam muito de a usar. Como em Portugal ninguém usa, fui pesquisar. Esta revisão não me convenceu, apenas 1 ECA onde não foram encontradas grandes vantagens. Imagino que possa fazer sentido no doente certo, mas acho que ainda falta encontrar esse doente.


PERSPECTIVA

Psiquiatria

8 programas de TCC online para 5 diferentes patologias psiquiátricas.

Técnicas, POCUS, Exames & Outros.


Artigo de opinião sobre uns dos mais emergencistas com maior experiência em ETE do mundo (por consequência, também mais naturalmente enviesados, digo isto com toda a imparcialidade e sem crítica moral) bastante favorável à sua utilização mais regular. Eu acho que ainda precisamos de estudar mais o assunto, com mais estudos prospectivos comparativos e, claro, de preferência controlados e aleatorizados.


 

ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITA - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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