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Julho 2024 - #3 Stewardship cognitivo

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula

TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🍰 Nata

- D. Crohn --> Rizankizumab não-inferior/superior a Ustekinumab na doença moderada / grave (SEQUENCE, NEJM)

- Insónia pós-TCE --> Terapia cognitivo-comportamental melhorou insónia (JAMA Network Open)

- Exposição a COVID-19 --> MAIS UMA VEZ, nirmatrelvir/ritonavir ("paxlovid") não foi eficaz (EPIC-PEP, NEJM)


🧾Receita

- Infecções intra-abdominais e diagnóstico (IDSA)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: IGRA e conversão ou reversão

- Primários: ACO e cirrose | 1,3 beta-D-glucano e indicação | Exame sumário de urina e (má) acuidade diagnóstica | Equinocandinas e (controversa) eficácia na fungémia em doente crítico | IA na pesquisa primária fontas em RS | Edoxabano 30mg em >80 anos

- Casos e séries: Imunoterapia e doença cardíaca (miosite e d. de condução) | Adrenoleucodistrofia ligada ao X em jovem adulto | S. DiGeorge em adulto jovem


Opiniões

- Revisão narrativa: Isquémia mesentérica | Duração de antibioterapia em inf. respiratórias | Vibração de efeitos

- Perspectiva: PREVENT - nova calculadora do RCV (NEJM JW)


🌎FOAMed

Fármacos anti-amilóide na Demência e Eficácia/Segurança (TFP)


 

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ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Gastroenterologia & Hepatologia

n=423 (81% de 520), ITT, não-oculto, multicêntrico e intercontinental (>200), AbbVie, 2020-2024

P - D. Crohn activa (CDAI 220-450) moderada a grave (freq. dejecções, dor abdominal e endoscopia) + =>1 antiTNFa

I - Risankizumab inibidor Il-23 subunidade p19

C - Ustekinumab inibidor Il-23 subunidade p40 e Il-12

O 1º » NÃO-INFERIOR / melhor? remissão clínica 6M (CDAI<150, 0-600) - 58.6 vs 39.5 %, RRA 18.4 (6.6 a 30.3) % / NNT 5

» MELHOR remissão endoscópica 12M (SE-SCD<5, 0-56) - 32 vs 16 %, RRA 15.6 (8.4 a 22.9) % / NNT 6, p<0.001

2º » Iguais eventos adversos - ?

Comentário: Estranhamente, não consigo aceder ao artigo embora me tenha deparado com ele 1 dia depois da publicação (estranho pois o NEJM costumava dar acesso nos primeiros dias...mudaram?). Embora pequeno e com muitos doentes perdidos e muito mais perdidos no braço do risankizumab por motivos incertos (o que pode ter alterado as características de base pós-aleatorização...mas não consigo ver a tabela nem confirmar se a intenção-de-tratar foi dos 520 ou dos 423 doentes), felicito-o por ser dos poucos com comparação directa de fármacos em doença imuno-mediada. No que vislumbro do resumo, risankizumab parece "ganhar" largamente com grandes NNTs.

Conclusão: Risankizumab não-inferior ou até superior a ustekinumab na D. de Crohn moderada a grave após antiTNFa.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=125, EUA, 2020-2021

Comentário: Mais um ensaio a demonstrar benefício da TCC tele-guiada, desta feita na insónia pós-TCE e em militares. Em ensaio pequeno mas reforça a ideia de que há intervenções que, desde que claras e com um objectivo definido, não precisam necessariamente duma pessoa humana e podem chegar a mais gente.

Conclusão: Terapia cognitiva comportamental guiada por internet melhorou insónia após traumatismo craniano.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Comentário: Mais uma população onde o "paxlovid" NÃO funciona! Desta feita nos contactos pós-exposição com teste negativo, como tentativa de profilaxia pós-exposição. Fica cada vez mais difícil para a Pfizer continuar com esta.

Conclusão: Nirmatrelvir/ritonavir ("paxlovid") sem eficácia na profilaxia pós-exposição de COVID-19.


 

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

GRADE, painel multi-disciplinar, revisão também de ESCMID / ASM / PIDS, actualização de 2010

Nada de muito novo e a quailidade de prova continua fraca, mas aqui vai resumido:

  • Risco de mortalidade aos 30 dias --> APACHE II (ou WSES) (condicional, baixa certeza)

  • Apendicite aguda --> TC abdominal com ou sem contraste (condicional, muito baixa certeza)

    • Ecografia em crianças e grávidas (nalguns casos, também adultos)

  • Colecistite/Colangite aguda --> Eco --> TC-contraste --> RM (condicional, muito baixa certeza)

    • Ecografia ou RM em grávidas (incerto)

  • Diverticulite aguda --> TC abdominal com ou sem contraste --> Eco ou RM (condicional, muito baixa certeza)

    • Ecografia ou RM em grávidas (incerto)

  • Abcesso intra-abdominal --> TC abdominal com contraste (condicional, muito baixa certeza)

    • Ecografia ou RM em grávidas (incerto)

  • Hemoculturas --> Febre E hipotensão, taquipneia ou delirium (condicional, muito baixa certeza)

  • Cultura intra-abdominal

    • Inf. Complicada --> Sempre que possível (controlo de foco) (condicional, moderada certeza)

    • Apendicite não-complicada --> Não necessário (sim se imunodef.) (condicional, baixa certeza)


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

244 estudos

A taxa de conversão ou reversão foi baixa (7%) e transitória na maioria dos casos. Não parece haver vantagem de tratamento depois de reversão. Mesmo o "re-testar" é duvidoso, já que os "testes indeterminados" raramente se tornam positivos.

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=2.966 (14 % de 21.105), subanálise de ENGAGE AF-TIMI 48: duplamente-oculto, multicêntrico, 2008-2010

Subanálise do ensaio original do famoso ENGAGE AF-TIMI 48, realizada por um nosso irmão brasileiro a fazer um fellowship em Harvard, observou que, nos doentes de 80 anos, a redução de dose de 60 para 30 mg é igualmente eficaz e mais segura (menos hemorragia) mesmo que sem outros critérios de redução de dose. Nós somos bichos orgulhosos, pelo que adoramos quando nos vêm confirmar os nossos preconceitos. Eu não fujo à regra e, sendo eu um adepto do edoxabano e de reduzir doses em certos doentes (ainda há pouco tempo o fiz guiado sobretudo pela idade), fiquei bastante satisfeito com este estudo. Sim, tenho dúvidas que encontremos um adulto de 80 anos com DFGe superior a 50ml/min (outro critério de redução)...mas para a idade não precisamos de análises ou contas.


Gastroenterologia & Hepatologia

n=?, coorte retrospectiva, propensity-score, base de dados nacional (2 registos), EUA, 2013-2022

Entre estes três estudados - apixabano, rivaroxabano e varfarina - o apixabano parece ser o melhor nos doentes com cirrose (e fibrilhação auricular). Gostaria ainda de ver o edoxabano comparado, pois além do menor risco hemorrágico habitualmente encontrado nos estudos, a sua metabolização hepática é mínima.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=4.779, coorte retrospectiva, Califórnia, 2018-2020

A escala PPS (Palliative Performance Scale) é das mais (ou mais) usada em Cuidados Paliativos. Nesta coorte ainda com uma amostra considerável, observou-se que as estimativas de prognóstico de hoje são mais longas que as de "ontem" (não surpreende, pois definição de doente paliativo mais abrangente e, talvez, maior sobrevida) e que a escala é sobretudo boa para mortalidade a 1 mês no doente internado e oncológico.


Inteligência Artificial

n=2k a 5k de publicações por pergunta / 5 perguntas clínicas, prospectivo, GPT-4 Turbo, Japão 2024

Pesquisa com LLM (GPT 4-Turbo) manteve boa sensibilidade e excelente especificidade e, depois de uma reformulação post-hoc, excelente sensibilidade, além de reduzir muito o tempo de pesquisa. O ideal seria logo sensibilidade excelente, pois o post-hoc pode-nos fazer perder mais tempo que o ganho na pesquisa, mas já é um começo para se apurar a IA a poupar-nos trabalho nesta fase aborrecida.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=156 testes -> 24 testes, coorte retrospectiva, centro único, Kansas/Missouri/EUA, 2018-2023

Neste centro norte-americano, à luz do engraçado conceito de diagnostic stewardship (recomendo o recente arrtigo do Dan Morgan)!, foram impostas regras para os pedidos de 1,3 beta-D-glucano. A partir de 2018, foram permitidos apenas pedidos se 1) doente imunoinsuficiente ou crítico e 2) já sob terapia antifúngica ou incapacidade para diagnóstico por procedimentos invasivos (broncofibroscopia na maioria dos casos). Observada grande redução dos testes pedidos e até dos confirmados (apenas aprovação de 20% dos pedidos) sem alterar a taxa de diagnóstico ou mortalidade por infecções fúngicas invasivas.


n=3.992, coorte-retrospectiva, multi-hospital, EUA

"Pede um exame sumário de urina para ver se tem uma infecção" ou (pior!) "Doente com UTI porque tem urina patológica". Frases que, infelizmente, oiço muito mas que sempre estranhei pois não se relacionavam muito com tudo o que eu tinha aprendido sobre diagnósticos no geral e diagnóstico de ITU. Ora pois, mais um estudo a provar que a minha desconfiança pode estar certa. Baixa especificidade / valor preditivo positivo do ESU no geral. Boa (>90%) sensibilidade de piúria e esterase leucocitária combinadas, mas sensibilidade diminuiu em mulheres com >65 anos. Portanto, a frase devia ser "Doente NÃO TEM UTI porque não tem leucócitos"...mas mesmo aí há nuances.


n=197, coorte retrospectiva, anaálise multivariável, 2 centros dos EUA

Apesar de recomendado dos estudos in vitro, as equinocandinas ainda não demonstraram grande relevância clínica in vivo na fungémia em doente crítico e imunoinsuficiente, sem terem, por exemplo, reduzido comprovadamente mortalidade. Neste pequeno estudo em que os doentes fizeram pelo menos 3 dias fluconazole ou micafungina, os desfechos aos 14 dias foram todos iguais (incluindo imunoinsuficientes!). Fica a dúvida nos neutropénicos (não-incluídos) mas é mais uma pedra no sapato do calcanhar com micafungina como 1ª-linha nestes doentes.

 

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Endocrinologia

Diagnóstico aos 22 anos daquela doença que muitos de nós conheçemos do filme Lorenzo's Oil, em que uns pais incansáveis descobrem um tratamento para uma doença que ainda não era conhecida. De notar que, mais tarde, percebeu-se que a doença é causada por acumulação de ácidos gordos e suas consequências, sendo a principal a destruição de mielina e consequente doença, e o óleo ainda é usado! Fica a nota de que a adrenoleucodistrofia ligada ao X também pode ser diagnosticada em fase adulta, neste caso apresentada como insuficiência renal primária.


Outro diagnóstico de doença congénita tardiamente, desta feita aos 33 anos. A síndrome de DiGeorge (ou S. velocardiofacial ou S. CATCH22) é a doença de microdelecção mais frequente - 22q11.2 - e apresenta, além da fácies característica, a tríade clássica de cardiopatia congénita (um conjunto de várias possíveis, sendo a comunicação intraventricular a mais frequente - 2ª causa mais frequenre de cardiopatia congénita!), hipoparatiroidismo primário (hipoplasia glândulas paratiróides) e imunodeficiência primária (atrésia do timo).


Oncologia

ICI Myocarditis–Mediated Conduction Abnormalities Reversed With Early Intravenous Steroid Administration | AIM

Este caso alerta-nos para os riscos dos inibidores dos checkpoints imunes (neste caso, nivolumab e ipilimumab) e doença cardíaca de condução. Colocação precoce de pacemaker transvenoso e corticóide em elevada dose podem ter sido fulcrais para o desfecho positivo, mesmo apesar de baixa sensibilidade observada da RM cardíaca (precoce?).


 

OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Gastroenterologia & Hepatologia

Sempre bom rever temas, aprende-se sempre um pouco mais.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Optimização de dias de antibioterapia, diminuindo até 3 dias e já com prova existente. Particularmente relevante nos cuidados primários, o meio onde há mais desperdício de antibióticos e hipótese para reduzi-lo.


 

PERSPECTIVA

Cardiovascular

Acho que já trouxe aqui o John Mandrola a comentar a nova calculadora PREVENT. O NEJM JW fez um resumo mais alargado e que explica as diferenças e faz algumas comparações. Bem mais específica que a anterior e usa mais componentes, parece ser uma ferramenta a usar!


Meta-investigação & MBE

What is the vibration of effects? | BMJ - Evidence-based Medicine

Muito bom resumo e reflexão sobre os riscos na translacção e interpretação de prova científica relativos à flexibilidade analítica, ou seja, ao facto de diferentes métodos estatísticos levarem a resultodos e conclusões contraditórias sobre o mesma tema e estudos (ex: citalopram e escitalopram - dúvidas e contradições sobre escitalopram ser superior ). Tudo isto se condensa no tema "vibração de efeitos" (traduzi à letra mas aceito sugestões de outros termos).


 

FOAMed


Doente crítico/urgente

Outra dúvida pertinente seria: será o lactato sérico necessário? Mas indo por fases, pedir lactato arterial não é obrigatório, sobretudo quando <2mmol/L (mesmo quando superior, existe correlação, mas não tão boa).


Geral, Geriatria & Paliativos

Desde que feito por médicos experienciados, bloqueio neuronal em trauma de extremidade com dor moderada/grave

é, no mínimo, não-inferior à cetamina sub-dissociativa e provavelmente superior. Devia ter sido comparado com mais e mais simples braços analgésicos, mas fica a dica.


Neurologia

Todos deviam espreitar esta bela síntese sobre estes fármacos! Sem eficácia demonstrada quando comparados com outros (que, por sua vez, também já não espantavam muito...) e claro sinal para malefício.


 

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