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Janeiro de 2024 - #2 Take care, Pall

No substack: esFOAMeados



TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🍰 Nata

- ICFEr --> Ventilação seroadaptativa não melhorou mortalidade ou desfechos CV (ADVENT, JAMA RespM)

- Paliativos --> Consultoria de paliativos por rotina com base em critérios foi eficaz (REDAPS, JAMA NO)

- Paliativos --> Apoio telefónico por enfermagem e assistente social foi eficaz (ADAPT, JAMA NO)

- D. de Chagas --> Benznidazole de menor dose e duração é possível (MULTIBENZ, LANCET ID)

- Bacteriémia por Enterobacterales --> Descalar abt anti-pseudomonas segundo TSA é seguro (SIMPLIFY, LANCET ID)

- Depressão (e IC) --> Psicoterapia tão eficaz quanto farmacopterapia + menos idas ao SU e internamento (JAMA NO)

- FPI --> Morfina melhorou muito a tosse crónica (PACIFY COUGH, JAMA RespM)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Consultoria entre Médico Hospitalar e MGF

- Primários: DAC em doentes para TAVI e desfechos | Tempo (literalmente) sentado e desfechos | Antipsicóticos em doente crítico e QTc | iSGLT2 e nefrolitíase | Denosumab vs Bifosfonatos e Diálise |


🌎FOAMed

Pitiríase rosácea ("eczema em árvore de natal") e tratamento

 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=731 (1127 rastreados), não-oculto, multicêntrico, internacional e intercontinental, 2010-2021

P - ICFEr (FEj<45%) c/ TMP estável + IAH>15

I - Ventilação servoadaptativa (VNI)

C - Habitual

O 1º » IGUAL mortalidade total, 1ª admissão por causa CV, FA/Flutter ou Choque de CDI após 3.5 anos

    2º » Igual mortalidade total após 3.5 anos (mesmo no subgrupo de SAHOS)

» Menos apneia - 4 vs 43 apneias / hora

Comentário: Em primeiro lugar, melhor nome de ensaio de sempre. O verdadeiro ensaio do Advento! (foi publicado no dia 21 de Dezembro!). Não sei se foi um suposto acaso...mas, meus caros, suspeitem de acasos. Em relação ao ECA em si, a VSA não melhorou mortalidade ou desfechos cardiovasculares mas melhorou a apneia. Não me surpreende, sabendo da recente revisão sistemática que também conclui que a utilização de VNI no SAHOS melhorou sintomas mas não melhorou mortalidade. Amigos, a mortalidade é uma coisa (bastante) difícil de alterar. Há sempre um advento pare nos relembrar!

Conclusão: Ventilação seroadaptativa na ICFEr não melhorou mortalidade ou desfechos cardiovasculares.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=34.239 / 24.065, não-oculto, pragmático, escalonado, aglomerados, 11 centros dos EUA, 2016-2018

P - >65A + DPOC ou Demência ou Lesão Renal avançados

I - Consultoria de Paliativos automática (com opção de recusa pelo clínico)

C - Habitual (consultoria pedida pelo clínico)

O 1º » IGUAL tempo de internamento (quantos dias?)

2º » Mais consultorias de paliativos - 43.9 vs 16.6 %, aOR 5.17 (IC 95%, 4.59-5.81)

» Mais precoce consultorias de paliativos - 3.4 vs 4.6 dias, p<.001

» Mais decisões de não-reanimação - aOR, 1.40 (IC 95% 1.21-1.63)

» Mais alta para lar - aOR 1.30 (IC 95% 1.07-1.57)

» Igual mortalidade hospitalar

Comentário: Que ensaio enorme! É mesmo importante que atentemos nestes ensaios, mesmo que a conclusão aparentemente não nos diga nada. Mesmo que tema e a conclusão não nos eriçem o pêlo, vejam como testar estas intervenções não-farmacológicas e até quase logísticas é possível. E que possível! Em relação ao ensaio em si, bom...foi negativo para o desfecho primário de tempo de internamento...mas positivo para quase todos os outros desfechos. Se por um lado alguém dirá que "nem mudou tempo de internamento ou mortalidade..." outro alguém ripostará "nem mudou tempo de internamento ou mortalidade!". Como existe uma certa mitologia em cuidados paliativos aumentarem estes dois, já temos aqui carne para canhão de resposta. Fico mesmo com pena de não terem sido medidos desfechos mais relevantes em contexto paliativo como qualidade-de-vida, eventos adversos e etc. Pode ser que alguém pegue nisso para uma sub-análise futura (nunca terá tanta robustez, mas enfim). Por enquanto, eu apostaria nisto para o meu hospital se tivesse nas minhãos decidi-lo e se houvessem recursos para tal.

Conclusão: Consultoria de paliativos automática a doentes com doença avançada aumentou os cuidados paliativos sem alterar tempo de internamento ou mortalidade.


n=306, não-oculto para intervenção (oculto para investigadores), multicêntrico em 2 estados dos EUA, 2016-2020

P - Adultos c/ IC, DPOC ou DPI + Sintomático, elevado risco de hospitalização/morte ou má qualidade-de-vida

I - Apoio telefónico de enfermeiro/a e assistente social 6 chamadas de cada + encontro semanal c/ MGF +- cardiologista/pneumologista

C - Habitual com distribuição de folhetos informativos aos doentes inclui seguimento médico normal consoante necessidade

O 1º » MELHOR aumento de qualidade-de-vida aos 6 meses » +4.6 (IC 95%, 1.8-7.4) no FACT-G, escala 0-100, P=.001

    2º » Melhor estado de IC, DPOC, depressão e ansiedade aos 6 meses

Comentário: Depois do ECA de grande tamanho amostral antecedente, eis agora aqui o outro da mesma edição, desta feita bem mais pequeno. A diferença deste (para melhor) é a medição de desfechos de qualidade-de-vida. Embora o desfecho seja melhor, este não me convence tanto...porquê, perguntam? Embora eu veja grande potencial valor na intervenção, até porque tenho viés pessoal de ter tido experiência clínica (estágio de 3 meses) numa unidade de cuidados paliativos onde apoio telefónico de enfermagem e assistente social é praticado, nada nos garante que, num ensaio sem ocultação, o simples facto de receber uma chamada telefónica, seja por que seja e de quem seja, não contribua directamente para que o doente se sinta melhor não necessariamente dependente do teor da chamada. Ou seja, para um doente com doença avançada e terminal, um simples reconhecimento de valor, uma palavra e até um olhar podem ser suficientes. Não, não estou a exagerar nem a tornar isto melodramático. Apenas a tentar demonstrar que o valor da chamada pode estar no acto em si e não tanto no teor. Claro que não o chegamos a saber com este ECA. Para o sabermos, era fazer um ECA do tamanho amostral do anterior e arranjar um 3º braço com chamadas de alguém como familiar ou outro. Não obstante, bom saber que, pelo menos, temos matéria para suportar intervenções simples que podem fazer muito mais que mil medicamentos, consultas ou internamentos.

Conclusão: Apoio telefónico de enfermagem e assistente social a doentes com doença crónica avançada melhorou qualidade-de-vida.


n=8.030 doentes / 81 MGF, escalonado e aglomerado, 8 clínicas de CSP, EUA

P - Clínicas de CSP + DM2 ou Insónia/ansiedade ou Rastreio com PSA

I - Clínicos treinados e incentivados pela Choosing Wisely + E-mails informativos a doentes antes da consulta

C - Habitual

O 1º » MENOS intervenções de baixo-valor - 16 vs 20 % doente/mês, OR 0.79 (IC 95%, 0.65-0.97)

    2º » Maior descontinuação de hipoglicemiantes em DM2 c/ HbA1C<7% - OR 1.85 (IC 95%, 1.06-3.24)

» Igual prescrição de sedativos/hipnóticos na insónia/ansiedade

Comentário: Parabéns! Outro ensaio que muitos diriam não ser possível foi publicado e com tamanho amostral de respeito. Eu sou bastante fã deste tipo de intervenções de incentivação de práticas de valor, e falo de verdadeiras práticas e métricas de valor, seleccionadas pelo Choosing Wisely e não por políticos, administradores e centros de creditação. Com este ECA ficámos a saber que é possível reduzir as práticas de baixo-valor com estas medidas orgânicas e simples. Simples? Sim, simples. A parte complicada vem apenas de nós, seres humanos com pouca vontade de mudar práticas estabelecidas, mesmo que elas sejam más.

Conclusão: Clínicos e doentes informados, treinados e incentivados pelo Choosing Wisely co menos práticas de baixo-valor, nomeadamente na DM2, insónia/ansiedade e rastreio de PSA.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=234, duplamente-oculto, multicêntrico, Argentina / Brasil / Colômbia, 2017-2020

P - Doença de Chagas ADN T. cruzi no sangue em teste PCR (confirmado em 2 testes diferentes)

I1 - Benznidazole 150mg / dia por 8 semanas (braço de dose reduzida)

I2 - Benznidazole 400mg / dia por 2 semanas (braço de duração reduzida)

C/I3 - Benznidazole 300mg / dia por 8 semanas

O 1º » IGUAL cura molecular após 12 meses » 61 vs 58 vs 54 % (OR sem significância, mas tendência numérica para melhoria face a C/I3)

    2º » Iguais/menos EAs » 73 vs 77 vs 79 %

» Menos descontinuação com I2 (duração reduzida) ? » 2 vs 14 %, OR 0.20 (IC 95% 0.04–0.95), p=.044

Comentário: Embora a taxa de cura molecular (definida como negatividade em teste de PCR) continua a ser baixa (quase metade sem cura!), este ECA prova que, talvez e até falta de melhor, possamos usar menor dose ou menor duração de tratamento sem a comprometer (pelo contrário). Usei um talvez porque é ainda um ensaio de fase 2 com desfecho não-clínico. No entanto, o desfecho mais clínico de eventos adversos também parece ir nesse sentido. O até falta de melhor foi porque o ideal talvez seja mesmo um antiparasitário mais eficaz que ainda está por vir.

Conclusão: Benznidazole de menor dose ou menor duração no tratamento de Chagas foi igual ou até melhor


n=171 (de 2030 rastreados), não-oculto, multicêntrico, 21 centros em Espanha, 2016-2020

Este ECA provou o óbvio: descalar antibioterapia de antibiótico anti-pseudomonas para antibiótico de menor espectro consoante o teste de sensibilidade da hemocultura (em bacterémia por enterobacterales) é igualmente eficaz. Quase que pareceria risível não fora realmente o número de vezes em que isto acontece, mais do que o normal.


Pneumologia

n=44, duplamente-oculto, ITT, crossover, multicêntrico, 3 centros no Reino-Unido, 2020-2023

P - 40-90 anos + Fibrose Pulmonar Idiopática há <5 anos + Tosse Crónica >3/10 há >8S (auto-reportada)

I - Morfina 5mg PO bid por 14 dias

C - Placebo PO bid por 14 dias

» 7 dias sem terapêutica » crossover para o outro braço e mais 14 dias de morfina ou placebo

O 1º » MENOS frequência de tosse em período vígil » - 39% (IC 95%, -54.4 a -20), p<.001

» MENOS acessos de tosse » 22 para 13 acessos / hora vs 21 (não mudou) acessos / hora

2º » Mais EAs » 40 vs 14 %

» Mais náusea (14 %) e obstipação (21 %) sobretudo | Sem mais mortes (0 vs 1 no total, na verdade)

Comentário: Neste ECA pequeno, a morfina melhorou muito a tosse dos doentes. Faz sentido e é uma das indicações da utilização da dispneia, mas fica aqui a prova. Quanto aos eventos adversos...bem, esta dose talvez até tenha sido um pouco exagerada para começar. E por outro lado, não parece terem sido EAs graves (embora não os consiga ver todos). Haverá sempre a palavra final da decisão colaborativa pesando riscos e benefícios.

Conclusão: Em doentes com FPI, utilização de morfina oral (5mg PO bid) melhorou bastante a tosse crónica.


Psiquiatria

n=416, não-oculto, pragmático, ITT, EUA (Califórnia), 2018-2022

P - IC (NYHA II-IV)   + Depressão (ambulatório ou internamento)

I - Psicoterapia (activação comportamental)

C - Farmacoterapia

O 1º » IGUAL melhoria nos sintomas depressivos aos 6 meses » -50% em ambos na PHQ-9 (14 -> 8)

    2º » Menos idas ao SU e dias de internamento aos 12 meses » - 27 e - 36 %, respectivamente (p=.001 em ambos)

  » Discreta melhor funcionalidade aos 6 meses » 38.8 vs 37.1 no HRQOL

Comentário: É isto. Nada que me espante necessariamente, dada a prova existente sobre o tema. Psicoterapia é, no mínimo, tão eficaz quanto farmacoterapia. Neste ensaio, também originou menos idas ao SU e dias de internamento. A melhoria na funcionalidade não me convence, mas também teria o potencial de menos eventos adversos, não medidos aqui. A população de doentes com IC é só mais uma subpopulação onde as mesmas regras se aplicam.

Conclusão: Numa população com IC e depressão, psicoterapia igualmente eficaz a farmacoterapia a melhorar depressão e até com menos idas ao SU e dias de internamento.


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Geral, Geriatria & Paliativos

n=72 estudos (0 ECAs), PRISMA, Pubmed/MEDLINE/Embase, 2010-2023

As "e-consultations" ou "electronic consultations" são consultorias entre MGF e médicos do hospital que, tanto quanto sei, são usadas em algumas zonas do país com aparente relativo sucesso (posso estar enganado!). Esta RS tenta ver se, pelo menos no modelo de utilização norte-americano, elas serão eficazes. Conclui que a prova científica é heterogénea e de baixa-qualidade, sem ensaios controlados e aleatorizados, mas parece haver menos idas desnecessárias ao hospital e melhor acesso ao hospital. Investigadores portugueses, bom ponto de partida para estudo (e actual à luz da futura transição para ULS)!


 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=1.911, coorte retrospectiva de doentes que fizeram TAVI, EUA, 2015-2021

Nesta coorte retrospectiva, os doentes que foram submetidos a TAVI com doença arterial coronária tiveram poucos eventos e a intervenção em si não alterou essa probabilidade. Numa era em que cada vez sabemos mais que DAC se trata com medicação e não com intervenção, mais um dado a favor (embora, neste caso, só um ECA o possa provar).


n=481.688, coorte prospectiva, programa de monitorização de saúde, Tawian, 1997-2017

Sem grandes surpresas apesar de se calhar, não reflectirmos muito sobre isso, mais tempo sentado associa-se a maior mortalidade total e cardiovascular, sendo que os investigadores estimaram que é preciso mais 15-30 minutos de actividade física para apanhar a carroça de saúde dos que menos se sentam. Há quem já use as chamadas standing desks no trabalho e há por aí influenciadores que já apregoam tapetes rolantes no trabalho mas, messianismos new-age de auto-ajuda à parte, pode não ser mal pensado optar por coisas do género.


Doente crítico/urgente

n=566, subanálise de ECA multicêntrico de 16 centros dos EUA (MIND-USA), 2011-2017

Neste ECA onde foram utilizados haloperidol (até 20mg/dia) e zisperidona (até 40mg/dia) em doentes em UCI com delirium, não houve alterações do intervalo QT corrigido ou eventos relacionados (2 torsades de pointes no braço de haloperidol mas considerado que não relacionados com haloperidol). Já à algum tempo que questiono este alegado evento adverso dos antipsicóticos, mas com este estudo fico ainda mais descrédulom sobretudo pelas doses elevadas e tipologia de doente crítico.


Endocrinologia

n=1.378.462, coorte retrospectiva, base de dados de seguradora, 2013-2020

Numa grande coorte em que se juntou todos os doentes com DM2 novos iniciadores de iSGLT2, aGLP1 ou iDPP4, os iSGLT2 associaram-se a menor risco de nefrolitíase. Mais uma potencial vantagem dos iSGLT2, desconhecia. Será por efeito directo na urina? Será por melhor equilíbrio diurético? Será sequer real? Seria bom confirmar em estudos prospectivos e comparativos. De qualquer forma, pode ajudar na decisão se estivermos indecisos (não entre iDPP4, que, excepto doentes seleccioandos com doença renal grave e terminal e paliativos, não tem valor).


n=2.804, coorte retrospectiva, base de dados da Medicare, 2013-2020

Nesta coorte retrospectiva de mulheres com mais de 65 anos e dialisadas, o denosumab associou-se a mais hipocalcemia grave (corrigido < 7.5mg/dl) e muito grave (corrigido < 6.5 mg/dl ou cuidados emergentes) quando comparado com bifosfonatos orais - 41 vs 2 % e 11 vs 0.4 %, respectivamente.


 

FOAMed


Dermatologia

Doença auto-limitada. Se muito grave, tentar anti-histamínico ou corticóide. Eventualmente, anti-viral.


 

ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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