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Janeiro 2023 - #2 (Re-)análise de Fourier

Atualizado: 22 de jan. de 2023



Remifentanil a substituir bloqueio neuromuscular não parece boa ideia e bifosfonatos continuam a liderar no tratamento da osteoporose.


Re-análise dos dados primários do FOURIER Trial a encontar inconsistências na atribuição da causa de morte que mudaram radicalmente a conclusão e reabilitação cardíaca ainda mais eficaz nos doentes frágeis.


Profilaxia de TEP também não foi eficaz no pós-op não-ortop, teste de cortisona salivar para substituir estimulação de ACTH, opioid-sparing practice eficaz a longo prazo, PAC por SAMR rara e só com FR, NOACs e trombólise (menos hemorragia?? hum...), score RIB para FA de origem indeterminada, atitude paternalista em grande parte dos submetidos a tiroidectomia e com piores desfechos e poliartrite induzida por imunoterapia rara mas potencialmente grave e de diagnóstico complexo.


Finalizando, BB ou BCC sem diferença que se vê e boas pérolas para parkinson e tremor.




ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITA - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Doente crítico/urgente

n=1150, NIT (margem de 7%), não-oculto, multicêntrico em centros de França

P - Risco de Aspiração: Jejum <6h | Oclusão intestinal | Trauma recente | DRGE grave

I - Bloqueio NM (1mg/kg de succinilcolina ou rocurónio)

C - Remifantinil (3.4ug/kg)

O 1º » NÃO NÃO-INFERIOR 1ª passagem bem sucedida sem complicações major

2º » Mais instabilidade hemodinâmica - 3.3% x 0.5%, NNH 36

Comentário: Mesmo com esta margem bastante alargada, o remifentanil falhou em demonstrar não-inferioridade, aumentando (entre outras coisas) a instabilidade hemodinâmica.



NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Endocrinologia

Actualização da guideline de 2017 da mesma entidade (American College of Physicians).

Gosto muito de orientações pragmáticas como esta, recomendando só o que se consegue:

  1. Bifosfonatos são 1ª-linha → Mulhers pós-menopausa ou Homens

  2. Inibidores RANKL (denosumab) são 2ª-linha → “ “ “

  3. Se ↑risco de fractura em idosas → Inibidores esclerotina (romosozumab) ou Análogos PTH (teriparatide)

  4. Considerar tratamento de osteopenia (T score -1 a -2.5) caso a caso.

    1. Nota: Apenas 2 ECAs e só bifosfonatos → Zoledronato eficaz mas alendronato não


ESTUDOS OBSERVACIONAIS


RS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECAs)


Endocrinologia

34 ECAs, 36 observacionais

RS “living” sobre tratamento preventivo de fracturas em pessoas com osteopenia (= low bone mass) ou osteoporose. Bifosfonatos, inibidores do RANKL (denosumab), análogos da PTH (abaloparatide e teriparatide) e inibidores da esclerostina (romosozumab) reduzem as fracturas clínicas.

  • Análogos PTH têm mais descontinuação por EAs e bifosfonatos podem causar (apesar de muito raramente) osteonecrose da mandíbula e fracturas atípicas se utilizados por >1.5 anos.

Análogos da PTH e inibidores da esclerostina podem ser mais eficazes se risco elevado de fracturas em idosos.


SUB-ANÁLISES DE ECAs


Cardiovascular

Re-análises das causas de morte, comparação publicação primária c/ “clinical study report”

Incongruência entre a causa atribuída em 360 das 870 mortes, ou seja, em 40% delas! O clinical study report definiu bastante mais mortes por causas cardiovasculares como insuficiência cardíaca, e tivesse o FOURIER definido da mesma forma teria havido um aumento numérico (apesar de não estatisticamente significativo) de mortalidade cardiovascular. Grave! Além de que o ECA foi terminado a meio do período pré-planeado (2.2 em vez de 4.7 anos).

n=337, análise pré-especificada, multicêntrico

Intervenção (reabilitação cardíaca) ainda mais eficaz nos doentes frágeis (comparação com pré-frágeis) a melhorar performance física a curto-prazo.


COORTE, CASO-CONTROLO & COORTE TRANSVERSAL


Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=32.856, coorte retrospectiva, propensity score, 63 hospitais nos EUA (Michigan), 2013-2017

Percentagem de TEV foi IGUAL nos doentes no pós-operatório de cirurgia não-ortopédica que faziam ou não faziam profilaxia farmacológica, incluindo nos classificados como de elevado risco! Mais um exemplo de como na vida real less is more (relembro a recente RS em doentes médicos publicada no BMJ) apesar de a nossa mente médica estar cronicamente enraizada no more for more.


Endocrinologia

n=220 (de 281), estudo prospectivo, NHS (Shieffield, Reino Unido)

Teste de cortisona salivar realizado em casa com acuidade diagnóstica consistente quando comparado com o teste de estimulação de ACTH, com a vantagem da maior simplicidade.

Geral, Geriatria & Paliativos

n=4068, caso-controlo prospectivo, centro terciário grande, Nova Iorque

A restrição no pós-operatório para suspender prescrição de opióides ao fim de 3 dias levou a redução de uso (agudo e crónico) de opióides de forma bastante satisfatória.

Comentário: Quando possível e sensato protocolar estas coisas, faz todo o sentido e diminui o erro.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=1823, análise retrospectiva de PAC de hospital terciário, 2014-2018

Pneumonia adquirida na comunidade por SAMR (MRSA) é raríssima (1.2%). Admissão em UCI, ventilação mecânica nas primeiras 24 horas e antibióticos nos últimos 90 dias foram preditores de MRSA em pacientes com PAC. Nenhum dos poucos casos de PAC-SAMR não tinha 1 destes 3.


Neurologia

n=33.207, análise retrospectiva multicêntrica e multimundial em 64 centros, 2008-2021

Nos doentes com ingestão de NOACs menos de 48h antes do AVC, a percentagem de hemorragia intracraniana sintomática não só não foi pior como até foi melhor. Muito cuidado com estas conclusões em análises observacionais, pois a ausência de aleatorização incorre inevitavelmente em viés de selecção a favorecer intervenções com mais potencial de iatrogenia (pois seleccionados doentes para a intervenção com muito maior segurança).

n=297, análise retrospectiva de coorte prospectiva (Catch-up-ESUS), Alemanha (Munique)

Analisados factores associados a maior probabilidade de FA no estudo de AVC de origem indeterminada, e concluiu-se que o score RIB (intervalo RR + nº contracções prematuras → preditivo de % de FA >30min) foi o maior preditor dos estudados, seguido do score CHAD2VASC2.

Oncologia

n=133, série de casos, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Nova Iorque, 2013-2019

Osteonecrose da mandíbula em 10% dos doentes submetidos a proto-radiação. Apesar desta técnica moderna reduzir toxicidades como mucosite, não está isenta de EAs vulgo osteonecrose.

n=396, análise retrospectiva de base de dados prospectiva, propensity score, 2010-2019, Bélgica

Desta análise com recurso a emparelhamento por escala de propensão (propensity score matching), a cirurgia minimamente invasiva atingiu melhores desfechos que cirurgia aberta no tratamento de adenocarcinoma pancreático ressecável.



INQUÉRITOS / QUALITATIVOS


Geral, Geriatria & Paliativos

n=1412, inquérito transversal, Associação ThyCa, EUA, 2019-2020

Mais de ⅓ dos inquiridos consideram não ter recebido toda a informação sobre a intervenção na fase pré-tratamento, isto sabendo que a ausência de informação piorou os desfechos (OR 5).


ANÁLISE ECONÓMICA


Cirurgia, Ortopedia & MFR

Laparoscopia ligeiramente mais cara (com QALYs iguais), mas a diferença a 1-ano foi mínima.


CASO CLÍNICO / IMAGEM CLÍNICA


Endocrinologia

Gastroenterologia & Hepatologia


Hematologia

Imuno-mediadas

Apesar de rara, a poliartrite induzida por ICI é real. Na maioria dos casos faz lembrar a artrite reumatóide (bilateral, simétrica e distal das pequenas articulações), mas nem sempre o é. Está associada a doenças imuno-mediadas de base, seronegatividade e até a melhor prognóstico de resposta oncológica aos ICI. Trata-se de forma análoga à artrite reumatóide, com corticóides em 1ª-linha e outros como metotrexato em 2ª em caso de falência.





OPINIÃO


FOAMed


Cardiovascular

Neste estudo retrospectivo, não houve prova suficiente a demonstrar que diltiazem EV pior que metoprolol EV no controlo de FC de FA de RVR em doentes com ICFEr


Neurologia

Excelente resumo com boas pérolas:

  • Bradicinésia é o verdadeiro sintoma cardinal

  • Tremor contralateral e reemergente → Parkinson

  • Rigidez é velocidade-independente e resultado de “tremor + tónus aumentado”, pelo que não é obrigatório haver (sobretudo caso não haja tremor)







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