Janeiro 2023 - #2 (Re-)análise de Fourier

Atualizado: 22 de jan.

Remifentanil a substituir bloqueio neuromuscular não parece boa ideia e bifosfonatos continuam a liderar no tratamento da osteoporose.

Re-análise dos dados primários do FOURIER Trial a encontar inconsistências na atribuição da causa de morte que mudaram radicalmente a conclusão e reabilitação cardíaca ainda mais eficaz nos doentes frágeis.

Profilaxia de TEP também não foi eficaz no pós-op não-ortop, teste de cortisona salivar para substituir estimulação de ACTH, opioid-sparing practice eficaz a longo prazo, PAC por SAMR rara e só com FR, NOACs e trombólise (menos hemorragia?? hum...), score RIB para FA de origem indeterminada, atitude paternalista em grande parte dos submetidos a tiroidectomia e com piores desfechos e poliartrite induzida por imunoterapia rara mas potencialmente grave e de diagnóstico complexo.

Finalizando, BB ou BCC sem diferença que se vê e boas pérolas para parkinson e tremor.

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Doente crítico/urgente

Remifentanil vs Neuromuscular Blockers during RSI Among Patients at Risk of Aspiration | JAMA

n=1150, NIT (margem de 7%), não-oculto, multicêntrico em centros de França

P - Risco de Aspiração: Jejum <6h | Oclusão intestinal | Trauma recente | DRGE grave

I - Bloqueio NM (1mg/kg de succinilcolina ou rocurónio)

C - Remifantinil (3.4ug/kg)

O 1º » NÃO NÃO-INFERIOR 1ª passagem bem sucedida sem complicações major

2º » Mais instabilidade hemodinâmica - 3.3% x 0.5%, NNH 36

Comentário: Mesmo com esta margem bastante alargada, o remifentanil falhou em demonstrar não-inferioridade, aumentando (entre outras coisas) a instabilidade hemodinâmica.

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Endocrinologia

Pharmacologic Treatment of Osteoporosis / Osteopenia - Living Clinical Guideline - ACP | AIM

Actualização da guideline de 2017 da mesma entidade (American College of Physicians).

Gosto muito de orientações pragmáticas como esta, recomendando só o que se consegue:

Bifosfonatos são 1ª-linha → Mulhers pós-menopausa ou Homens
Inibidores RANKL (denosumab) são 2ª-linha → “ “ “
Se ↑risco de fractura em idosas → Inibidores esclerotina (romosozumab) ou Análogos PTH (teriparatide)
Considerar tratamento de osteopenia (T score -1 a -2.5) caso a caso.
Nota: Apenas 2 ECAs e só bifosfonatos → Zoledronato eficaz mas alendronato não

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

RS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECAs)

Endocrinologia

Treatments to Prevent Fractures in People With Low Bone Mass or Primary Osteoporosis | AIM

34 ECAs, 36 observacionais

RS “living” sobre tratamento preventivo de fracturas em pessoas com osteopenia (= low bone mass) ou osteoporose. Bifosfonatos, inibidores do RANKL (denosumab), análogos da PTH (abaloparatide e teriparatide) e inibidores da esclerostina (romosozumab) reduzem as fracturas clínicas.

Análogos PTH têm mais descontinuação por EAs e bifosfonatos podem causar (apesar de muito raramente) osteonecrose da mandíbula e fracturas atípicas se utilizados por >1.5 anos.

Análogos da PTH e inibidores da esclerostina podem ser mais eficazes se risco elevado de fracturas em idosos.

SUB-ANÁLISES DE ECAs

Cardiovascular

Restoring mortality data in the FOURIER CVOT of evolocumab in patients with CVD | BMJ Open

Re-análises das causas de morte, comparação publicação primária c/ “clinical study report”

Incongruência entre a causa atribuída em 360 das 870 mortes, ou seja, em 40% delas! O clinical study report definiu bastante mais mortes por causas cardiovasculares como insuficiência cardíaca, e tivesse o FOURIER definido da mesma forma teria havido um aumento numérico (apesar de não estatisticamente significativo) de mortalidade cardiovascular. Grave! Além de que o ECA foi terminado a meio do período pré-planeado (2.2 em vez de 4.7 anos).

Frailty and Multidomain Physical Rehabilitation in Elderly with Acute HF - REHAB | JAMA Cardiology

n=337, análise pré-especificada, multicêntrico

Intervenção (reabilitação cardíaca) ainda mais eficaz nos doentes frágeis (comparação com pré-frágeis) a melhorar performance física a curto-prazo.

COORTE, CASO-CONTROLO & COORTE TRANSVERSAL

Cirurgia, Ortopedia & MFR

Many Surgical Patients Might Not Need Pharmacologic VTE Prophylaxis | Annals of surgery

n=32.856, coorte retrospectiva, propensity score, 63 hospitais nos EUA (Michigan), 2013-2017

Percentagem de TEV foi IGUAL nos doentes no pós-operatório de cirurgia não-ortopédica que faziam ou não faziam profilaxia farmacológica, incluindo nos classificados como de elevado risco! Mais um exemplo de como na vida real less is more (relembro a recente RS em doentes médicos publicada no BMJ) apesar de a nossa mente médica estar cronicamente enraizada no more for more.

Endocrinologia

Home Waking Salivary Cortisone to Screen for Adrenal Insufficiency | NEJM Evidence

n=220 (de 281), estudo prospectivo, NHS (Shieffield, Reino Unido)

Teste de cortisona salivar realizado em casa com acuidade diagnóstica consistente quando comparado com o teste de estimulação de ACTH, com a vantagem da maior simplicidade.

Geral, Geriatria & Paliativos

Postoperative Restrictive Opioidand changes in prescribing and Chronic Use | JAMA Oncology

n=4068, caso-controlo prospectivo, centro terciário grande, Nova Iorque

A restrição no pós-operatório para suspender prescrição de opióides ao fim de 3 dias levou a redução de uso (agudo e crónico) de opióides de forma bastante satisfatória.

Comentário: Quando possível e sensato protocolar estas coisas, faz todo o sentido e diminui o erro.

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

When Should MRSA Coverage Be Considered in Empiric Antibiotic Therapy for CAP? | AAC

n=1823, análise retrospectiva de PAC de hospital terciário, 2014-2018

Pneumonia adquirida na comunidade por SAMR (MRSA) é raríssima (1.2%). Admissão em UCI, ventilação mecânica nas primeiras 24 horas e antibióticos nos últimos 90 dias foram preditores de MRSA em pacientes com PAC. Nenhum dos poucos casos de PAC-SAMR não tinha 1 destes 3.

Neurologia

IV Thrombolysis in Patients With Ischemic Stroke and Recent Ingestion of DOACs | JAMA Neurology

n=33.207, análise retrospectiva multicêntrica e multimundial em 64 centros, 2008-2021

Nos doentes com ingestão de NOACs menos de 48h antes do AVC, a percentagem de hemorragia intracraniana sintomática não só não foi pior como até foi melhor. Muito cuidado com estas conclusões em análises observacionais, pois a ausência de aleatorização incorre inevitavelmente em viés de selecção a favorecer intervenções com mais potencial de iatrogenia (pois seleccionados doentes para a intervenção com muito maior segurança).

Atrial Fibrillation Assessment after Embolic Stroke of Undetermined Source | Annals of Neurology

n=297, análise retrospectiva de coorte prospectiva (Catch-up-ESUS), Alemanha (Munique)

Analisados factores associados a maior probabilidade de FA no estudo de AVC de origem indeterminada, e concluiu-se que o score RIB (intervalo RR + nº contracções prematuras → preditivo de % de FA >30min) foi o maior preditor dos estudados, seguido do score CHAD2VASC2.

Oncologia

Osteoradionecrosis of the Jaw Following Proton Radiation Therapy for Head&Neck Cancer|JAMAOHN

n=133, série de casos, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Nova Iorque, 2013-2019

Osteonecrose da mandíbula em 10% dos doentes submetidos a proto-radiação. Apesar desta técnica moderna reduzir toxicidades como mucosite, não está isenta de EAs vulgo osteonecrose.

Survival After Minimally Invasive vs Open Surgery for Pancreatic Adenocarcinoma | JAMA NO

n=396, análise retrospectiva de base de dados prospectiva, propensity score, 2010-2019, Bélgica

Desta análise com recurso a emparelhamento por escala de propensão (propensity score matching), a cirurgia minimamente invasiva atingiu melhores desfechos que cirurgia aberta no tratamento de adenocarcinoma pancreático ressecável.

INQUÉRITOS / QUALITATIVOS

Geral, Geriatria & Paliativos

Analysis of Unmet Information Needs Among Patients With Thyroid Cancer | JAMA OH&NS

n=1412, inquérito transversal, Associação ThyCa, EUA, 2019-2020

Mais de ⅓ dos inquiridos consideram não ter recebido toda a informação sobre a intervenção na fase pré-tratamento, isto sabendo que a ausência de informação piorou os desfechos (OR 5).

ANÁLISE ECONÓMICA

Cirurgia, Ortopedia & MFR

Cost-effectiveness of Laparoscopic vs Open Gastrectomy for Gastric Cancer | JAMA Surgery

Laparoscopia ligeiramente mais cara (com QALYs iguais), mas a diferença a 1-ano foi mínima.

CASO CLÍNICO / IMAGEM CLÍNICA

Endocrinologia

Scurvy's Systemic Clinical Picture: A Multiorgan Presentation of a Conspicuous Disease | AIM

Gastroenterologia & Hepatologia

Medical Management of Emphysematous Gastritis | AIM

Cholecystalgia: Atypical Presentation of Congestive HF in Alcohol-Induced Cardiomyopathy | AIM

Hematologia

A Tale of Two Hematological Malignancies: CML Followed by CLL in the Same Patient | AIM

Imuno-mediadas

Immune Checkpoint Inhibitor-Induced Polyarthritis: A Case Series | AIM

Apesar de rara, a poliartrite induzida por ICI é real. Na maioria dos casos faz lembrar a artrite reumatóide (bilateral, simétrica e distal das pequenas articulações), mas nem sempre o é. Está associada a doenças imuno-mediadas de base, seronegatividade e até a melhor prognóstico de resposta oncológica aos ICI. Trata-se de forma análoga à artrite reumatóide, com corticóides em 1ª-linha e outros como metotrexato em 2ª em caso de falência.

Renal Sarcoidosis Presenting as Fanconi Syndrome

OPINIÃO

FOAMed

Cardiovascular

SGEM#388: It Makes No Difference Now - CCB or BB for AF w/ RVR in HFrEF - The SGEM

Neste estudo retrospectivo, não houve prova suficiente a demonstrar que diltiazem EV pior que metoprolol EV no controlo de FC de FA de RVR em doentes com ICFEr

Neurologia

#370 Parkinson’s Disease for Primary Care with Dr. Albert Hung - The Curbsiders

Excelente resumo com boas pérolas:

Bradicinésia é o verdadeiro sintoma cardinal
Tremor contralateral e reemergente → Parkinson
Rigidez é velocidade-independente e resultado de “tremor + tónus aumentado”, pelo que não é obrigatório haver (sobretudo caso não haja tremor)

Janeiro 2023 - #2 (Re-)análise de Fourier

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