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Janeiro 2023 - #3 Uma panaceia virtual


ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITA - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

SINOPSE


RS de ECAs

Menos é mais na anestesia pré-redução de luxação anterior do ombro.


ECAs

Menos é no mínimo igual na ablação de FA persistente, na fluvoxamina e treino olfactório no COVID-19. Como e quando descontinuar imunossupressores na D. Crohn, budesonida nasal na nefropatia IgA melhora a função renal sem aumentar as infecções (ao contrário dos corticóides sistémicos), próbiótico eficaz em descolonizar a nossa flora de staph. aureus, conversas sobre doença grave e terminal aumentam a qualidade do cuidado médico, radioterapia estereotáctica para carcinoma da próstata guiada por RM melhor que porTC e, finalmente, 3 modelos de treino com ajuda de simulação melhoram a aprendizagem (sem ser a panaceia para todos os males...), nomeadamente entubação com fibra óptica eco-guiado, cricoidectomia eco-guiado e ETE (...eco-baseado...)


Normas

Normas sobre hipercalcémia humoral maligna, fungos e abordagem de DM2 na DRC.


Observacionais

Altas directamente da UCI seguras, cálcio ev não útil nas PCR com AESP nem sequer se ECG suspeito de hiperK ou isquémia, nitroglicerina em infusão segura no SCAPE, hs-Tn negativa às 6h eficaz a excluir SCA nos não-baixo-risco, lidocaína melhor que amiodarona nas PCR por FV/TV, fenobarbital melhor que benzodiazepina na abstinência alcoólica, tratamento conservador de dispositivos cardiovasculares electrónicos implantados bastante satisfatória e segura mas ainda não igualmente eficaz, transformador de linguagem de implantação endovascular potencialmente revolucionário e TC-multicorte de nova geração para exclusão de HSA com sensibilidade 100% até às 24-48h (classicamente conceito de só até às 6h).


Opinião

Duas revisões quase simultâneas em journais diferentes sobre enxaqueca, vacina mRNA anti-influenza vem aí, lecanemab com dados preocupantes de segurança e mesmo assim aprovado pela FDA, o top do Tools for Practice 2022, o mito da nefrotoxicidade da piperacilina/tazobactam e como gerir dellirium no hospital.


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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs


Cirurgia, Ortopedia & MFR

IA lidocaine vs IV sedation for closed reduction of acute anterior shoulder dislocation in the ED|CJEM

12 ECAs, n=630

P - Reduções de luxação anterior do ombro aguda no SU

I - Lidocaína intra-articular

C - Sedação endovenosa

O » IGUAL sucesso na redução - RR 0.93, IC 95% 0.86-1.01, I2=69%

Menos EAs e tempo em SU

Iguais dor pós-analgesia e facilidade de redução

Comentário: Para (não) variar a tendência da prova recente, less is more e shorter is better. Bom.



ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

Pulmonary Vein w/ Posterior Left Atrial Wall Isolation in Persistent AF - CAPLA | JAMA

n=338, multicêntrico em 11 centros de 3 países (Austrália, Canadá, RU), 2018-2021

Acrescentar isolamento da parede auricular posterior ao isolamento da veia pulmonar não foi superior ao habitual isolamento isolado da veia pulmonar. É assim, aleatorizar e testar para a uma verdade chegar.


COVID-19

Fluvoxamine vs Placebo on Recovery in Outpatient Mild to Moderate COVID-19 - ACTIV-6 | JAMA

n=1288 (de 1331), duplamente-oculto, 91 centros dos EUA, 2021-2022

Fluvoxamina NÃO FOI eficaz em melhorar os sintomas de COVID-19 ligeiro-moderado tratado em ambulatório…surpresas? Enfim, já não tenho energia para comentar este tópico.

Visual-Olfactory Training for Patients With COVID-19 Resultant Olfactory Loss | JAMA OH&NS

n=275, ocultação singular, EUA (Washington)

Treino olfatório NÃO FOI eficaz quando comparado com placebo, pois o olfato regressa por si só. Excelente exemplo de como aleatorizar e controlar com placebo é essencial para testar intervenções. Ainda mais curioso foi que não foi possível manter a ocultação no grupo placebo (o que poderá ter enviesado os resultados a favor da intervenção) e este mesmo assim melhorou.


Doente crítico/urgente

Fiber-Optic Intubation Among Resident Physicians After Higher- vs Lower-Fidelity Task Training | AA

n=24, centro único no Canadá (Toronto)

P - Internos de anestesia a treinar entubação com fibra óptica

I - Treino de alta-fidelidade (simulador)

C - Treino de baixa-fidelidade (bloco de madeira)

O 1º » MAIS rapidez de aprendizagem com alta-fidelidade

2º » Menor tempo médio de treino com alta-fidelidade

» Iguais desfechos nas entubações em doente 4 meses depois

Comentário: Acho sempre positivamente engraçado ver diferentes formas de aprendizagem a serem testadas em ECA. Parabéns aos autores! Neste caso, o simulador parece ser ligeiramente melhor, mas o clássico bloco de madeira também não ficou mal na fotografia.


Gastroenterologia & Hepatologia

Withdrawal of infliximab vs immunosuppressant in Crohn on combination - SPARE | LancetG&H

n=207 (211 aleat., 254 rastr.), NIT e Sup, ITT, não-oculto, 64 centros de Europa e Austrália, ‘15-’19

P - DC + Infliximab e Imunossupressivo (tiopurina ou MTX) há >8M + Corticóide há >6M

I1 - Descontinuar Infliximab

I2 - Descontinuar Imunossupressor

C - Manter ambos

O 1º » MAIOR recidiva em I1 vs I2/C | IGUAL recidiva em I2 vs C → 35 vs 9 vs 12 %

» NÃO-INFERIOR tempo em remissão aos 2A → 684 vs 706 vs 698 dias (MI 35d)

2º » Maioria com remissão depois de re-iniciar tratamento

» Iguais EAs …numericamente melhor em I1 e ainda melhor em I2…

Comentário: Parecendo que não, este ECA dá-nos várias informações. Em primeiro lugar, a conclusão mais óbvia de que descontinuar imunossupressor é melhor e mais cauteloso que descontinuar infliximab. Em segundo lugar, mesmo no grupo que descontinuou infliximab, o tempo em remissão aos 2 anos não foi assim tão diferente (-14 e -21 dias que os outros, inferior à margem de -35 dias) e o re-início de tratamento atingiu remissão na grande maioria dos casos (22 das 23 recidivas). Por último, manter o tratamento também não causou grandes efeitos adversos (mas este formato e a pequena amostra podem não ser a melhor forma de o avaliar) e descontinuar o imunossupressivo foi que causou menos EAs.

Concluindo: Pensando em descontinuar terapia depois de pelo menos 8 meses de tratamento e 6 meses livres de corticosteróides, descontinuar imunossupressivo parece superior e seguro. ECA de pequena dimensão, pelo que é preciso cautela com conclusões definitivas.


Geral, Geriatria & Paliativos

ML–Triggered Nudges on Serious Illness Conversations and End-of-Life Outcomes | JAMA Oncology

n=20.506 (41.021 encontros), escalonado (stepped-wedge), 9 centros grandes dos EUA, 2019-2020

P - Doentes oncológicos

I - Emails com base em predição de mortalidade a 6M

C - Habitual

O 1º » MAIS conversas sobre doença grave - 1 vs 4 %

* principalmente se risco-elevado - 3 vs 14 %

O 2º » Menos terapia sistémica em fim-de-vida - 7.5 vs 10.4 %

» Iguais dias de internamento, dias em UCI e mortalidade hospitalar

Comentário: A utilização deste sistema de prognosticação e informação ao médico com base em sistema de machine learning foi eficaz em alertar o médico para o mau prognóstico, diminuindo até terapias fúteis em fim-de-vida. Apesar dos desfechos mais direcionados ao doente terem sido estatisticamente iguais, parece haver uma tendência numérica para benefício com intervenção. Mesmo que na prática não tenhamos estas ferramentas futuristas, serve de alerta interno para não nos esquecermos de ter pensar no prognóstico e ter estas conversas com os nossos doentes!


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Probiotic for pathogen-specific Staphylococcus aureus decolonisation in Thailand | Lancet Microbe

n=115, duplamente-oculto, 1 centro da Tailândia (Songkhla)

P - Colonização SA (fecal ou nasal) + sem d. intestinal, internamento ou abt recentes

I - Bacillus subtilis 250mg qd por 30d

C - Placebo

O 1º » Esmagadora redução de colonização - ↓78% fecal e ↓50% nasal

2º » Sem grandes alterações no microbioma

» Sem EAs graves e iguais EAs moderados

Comentário: Incrível! Isto precisará de ser recriado numa população mais parecida com a nossa, e de preferência com desfechos orientados ao doente, mas é fascinante como um probiótico conseguiu praticamente eliminar a colonização por staphylococcus aureus. Como grande limitação, não é mencionada a percentagem de staphylococcus aureus resistente à meticilina (nem antes nem depois), esse sim o colonizador que mais nos preocupa.


Nefrologia

Targeted-release budesonide for primary immunoglobulin A nephropathy - NefIgArd - Kidney Int

n=199, multicêntrico em 112 centros de 20 países

P - Nefropatia IgA + Proteinúria + TFGe 35-90 + iECA/ARA2 titulado

I - Budesonida 16mg qd por 9M

C - Placebo

O 1º » MENOS proteinúria - ↓31 vs ↓5 % aos 9M

2º » Menor redução de TFGe - ↓0.17 vs ↓4.04 ml/min/1.73m2 aos 9M

» Maior descontinuação (HT, edema, espasmos, acne) - 9 vs 1 %

» Mais EAs graves (que foram?) - 4 vs 1 %

» Iguais infecções - 39 vs 41 %

Comentário: Até aqui, a utilização de corticóides na nefropatia IgA era controversa. Os ensaios tinham na generalidade demonstrado eficácia em atrasar a progressão da doença renal, mas sempre à custa de muitos efeitos adversos, sobretudo infecções. Esta nova utilização de budesonido de libertação intestinal parece manter a eficáciasem o problema das infecções. Gostaria de saber que EAs graves foram estas e, acima de tudo, como se comportará este fármaco numa população de NIgA sob iSGLT2, o novo fármaco-revolução (e, já agora, no futuro também finerenona?).

Ler: NefIgArdians of The Glomerular Galaxy | NephJC


Técnicas, POCUS, Exames & Outros

MRI–Guided vs CT–Guided Stereotactic Body Radiotherapy for Prostate Cancer | JAMA Oncology

n=156, não-oculto, centro único dos EUA (California), 2020-2021

P - Adenocarcinoma prostático localizado (N0M0) sujeitos a RT-estereotáctica

I - Guiada por RM

C - Guiada por TC

O 1º » MENOS EAs génito-urinários - 24 vs 43 %

O 2º » Menos EAs gastrointestinais - 0 vs 11 %

Menos aumento de sintomas (IPSS)

Melhor qualidade de vida (EPIC-26)

Comentário: Clara vantagem de segurança (e até de eficácia) em usar radioterapia estereotáctica guiada por ressonância magnética. Sempre nos disseram, para região pélvica a RM é a chave!


US in an impalpable tissue larynx model during a simulated front-of-neck access scenario | CEJM

n=42, randomized simulation model, Canadá (Toronto)

P - Internos de anestesia e modelo à base de porco

I - Cricotiroidectomia eco-guiada

C - Cricotiroidectomia

O 1º » MENOR comprimento de incisão vertical - 35 vs 65 mm

2º » Maior tempo para manobra - 200 vs 93 seg

» Iguais lesão tecidular e tubo bem posicionado

Ensaio mesmo muito engraçado. São coisas destas que precisamos. Se temos ferramentas à mão, que aleatorizemos, que as usemos e que as testemos!! Sobre o objecto de teste em si, continuam a sobrar dúvidas sobre se “sim” ou “não”, mas temos sem dúvida mais informação sobre o mesmo que não tínhamos antes.


Simulation-Based Training on Transesophageal Echocardiography - SIMULATOR | JAMA Cardiology

n=324, multicêntrico em 42 centros de França, 2020-2021

P - Internos de cardiologia a treinar ETE

I - Com simulador

C - Sem simulador

O 1º » MELHOR score teórico - 47 vs 38 %

» MELHOR teste prático - 75 vs 59 %

* análise subgrupo: melhor resultado quanto mais novo o interno!

2º » Menor duração de ETE - 8 vs 9 min

» Mais confiança no ETE - 3 vs 2 score 0-5

Comentário: Isto este mês/semana é mesmo a leva da simulação! Prevejo que daqui em diante vamos ver cada vez mais ensaios como este, sendo que este especificamente é já um multicêntrico em larga escala e em vários centros, pelo que estamos aqui para brincadeira. Simulador eficaz em todos os desfechos estudados, fácil. Brincamos!


NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Endocrinologia

Endocrine Society Hypercalcemia of Malignancy Guidelines | JAMA Oncology

Norma sobre o tratamento de hipercalcémia humoral maligna bem fresquinha. Recomendações:

  • Hidratação EV, bisfosfonato EV ou denosumab (R forte, CdE muito baixa)

  • …sugere-se Dmab vs BF para HiperCa aguda (R condicional, CdE muito baixa)

  • HiperCa grave: Ca(S)>14 mg/dL → Calcitonina + BF ou Dmab (R condicional,CdE muito baixa)

  • HiperCa refratária ou recorrente → Dmab (R condicional, CdE muito baixa)

  • HiperCa grave c/ hiperVitD → Corticóides + BF ou Dmab (R condicional, CdE muito baixa)

  • Carcinoma da paratiróide → terapia calcimimética e/ou antirreabsortiva, dependendo da gravidade e do tratamento inicial (recomendação condicional, CdE muito baixa)

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

WHO fungal priority pathogens list to guide research, development and public health action

Como o próprio nome diz, a lista de fungos prioritários da OMS.


Nefrologia

Diabetes Management in CKD: Synopsis of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline Update | AIM

Além das pequenas mudanças estéticas e afins, duas/três mudanças em relação à guideline de 2020:

  • iSGLT2

  • Limiar de TFGe reduzido para 20ml/min/1.73m2

  • Manter independentemente da TFGe até intolerância ou diálise

  • ARM

  • Não-esteróides (finerenona) → se iERA titulado, TFGe>25, albuminúria e normoK

  • Esteróides → apenas para IC, HTA e Hiperaldosteronismo (...mas hiperK e ↓TFGe)

  • aGLP1 → se DRC, DM2 e Obesidade

Nada de muito novo...


ESTUDOS OBSERVACIONAIS


RS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECAs)


Doente crítico/urgente

Safety Outcomes of Direct Discharge Home From ICUs | Critical Care Medicine

3 estudos na MA (de 6 incluídos na RS), n=49.376, propensity score

Desfechos de mortalidade e readmissões iguaizinhos entre os que tiveram alta directamente da UCI. A grande maioria são doentes com complicações de diabetes (~30%), intoxicação (~30%) e pneumonia (~15%). Não consegui encontrar o tempo médio de internamento, pois fico com muitas dúvidas se, ainda assim, os doentes terão ficado demasiado tempo na UCI, o que apesar de ser eventualmente equivalente quando falamos de desfechos duros, é certamente mais caro e pode ter outras desvantagens não estudadas.



SUB-ANÁLISES DE ECAs


Doente crítico/urgente

Calcium in OHCA-PEA w/ Hyperkalemia-like or Ischemia-like EKG characteristics - COCA|Resuscitation

Já sabíamos que cálcio endovenoso foi inútil em PCR extra-hospitalares com AESP no COCA trial. Agora, sabemos que é inútil mesmo nos com características de hiperK ou isquémia no ECG !!



COORTE, CASO-CONTROLO & COORTE TRANSVERSAL


Cardiovascular

High-dose nitroglycerin infusion in sympathetic crashing acute pulmonary edema | AJEM

n=67, retrospectivo, EUA (Baltimore)

Infusão de 100-200ug/min nitroglicerina parece seguro e eficaz. Estudo com muitas limitações, mas fica a porta aberta para um prospectivo e idealmente um ECA a comparar com bólus.

High sensitivity troponin – Six hours is the magic number | AJEM

n=1187, estudo retrospectivo, multicêntrico nos EUA (Washington)

Nos doentes com hs-TnI sem critério de exclusão rápida (3ng/L < - > 99º percentil superior), a exclusão de SCA se hs-TnI abaixo do 99º percentil superior às 6h foi segura e eficaz.


Cirurgia, Ortopedia & MFR

Hemicolectomy vs appendectomy for appendiceal neuroendocrine tumours 1–2 cm in size | LancetO

n=278, retrospectivo, 40 centros de 15 países da Europa, 2000-2010

Hemicolectomia não foi associada a melhores desfechos, pelo que neste caso parece uma cirurgia fútil além da apendicectomia. Segunda cirurgia para revisão de gânglios também não.


Doente crítico/urgente

Effectiveness of Amiodarone and Lidocaine for In-Hospital Cardiac Arrest (IHCA) treatment | Chest

n=14.630, propensity score, retrospectivo, registo dos EUA

Em PCR por TV/FV intra-hospitalar que foram sujeitos a desfibrilhação, a utilização de lidocaína pareceu associada a melhores desfechos que amiodarona. Várias limitações, mas dá que pensar.

Alcohol Withdrawal – Should We Reach For Phenobarbital? | AmJRCCM

n=13.000, estudo retrospectivo multicêntrico, UCIs dos EUA

Parece que os hospitais que adoptaram uma estratégia de tratamento de abstinência alcoólica (substituindo pela clássica benzodiazepina) tiveram melhores desfechos, nomeadamente menos ventilação invasiva. A percentagem de apenas 13% e o carácter retrospectivo impedem-nos de grandes conclusões, mas acho que, falando para Portugal, a conclusão simples de apenas dar uma chance e saber que isto é um tema é bastante válida. Para mais, leiam o capítulo do IBCC relativo.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Regional Antibiotic Delivery for Implanted Cardiovascular Electronic Device Infections | JACC

n=146 (65 vs 81), série de casos, 2007-2021, Israel

Novíssima técnica de tratamento de infecções de dispositivos cardiovasculares electrónicos implantados sem a sua extracção e apenas com doses elevadas de antibióticos locais - continuous, in situ–targeted, ultrahigh concentration of antibiotics (CITA). A taxa de sucesso da CITA, apesar de menor, foi bastante satisfatória (85% vs 96%) e muito menos associada a iatrogenia (1.5% vs 15%). Sem esquecer que estamos a falar apenas de uma série de casos de infecções locais muito seleccionadas e sem isolamento de Staph. Aureus (excluídos), são boas notícias para o futuro.


Neurologia

Endovascular Brain-Computer Interface for Severe Paralysis in 4 Patients - SWITCH | JAMA Neurology

n=4, série de casos, Austrália e EUA, 2019-2021

Impressionante. Um dispositivo implantável através da veia jugular até ao seio sagital superior foi seguro e capaz de captar sinais neuronais e transformá-los em mensagens em 4 doentes com tetraparésia bilateral grave, sem necessidade de cirurgia aberta.


Técnicas, POCUS, Exames & Outros

Sensitivity of modern multisliceCT for SAH after headache onset: a 10-year analysis | EMJ

n=347, análise retrospectiva de registo electrónico, 2008-2017, Nova Zelândia

Classicamente, conhecemos a regra de que a sensibilidade do TC multicorte sem contraste seria de 100% se antes das 6h depois do início abrupto da cefaleia. Com os TC multicorte de nova teconologia, vemos agora que essa sensibilidade se mantém 100% às 24h e até 99% às 48h! Incrível.





OPINIÃO


REVISÃO NÃO-SISTEMÁTICA / NARRATIVA


Neurologia

Migraine | Annals of Internal Medicine

Management of chronic migraine | The BMJ

Resumos bastante consistentes sobre toda a abordagem da enxaqueca.


PERSPECTIVA


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Twenty-Strain “Universal” mRNA Flu Vaccine Effective in Animal Studies | JAMA

Neurologia

Lecanemab Linked to Death in AD Patient With Stroke Given tPA - Medscape / NEJM

Depois de controversa aprovação do lecanemab, as polémicas já começam a chegar. Aqui temos um dos 3 casos de morte que foram excluídos da análise final do CLARITY Trial, neste caso por AVC, potencialmente relacionado com anormalidades relacionadas com amilóide.



FOAMed


Geral, Geriatria & Paliativos

#331 - Top 5 Tools for Practice of 2022 - Tools for practice


Nefrologia

PulmCrit – Myth-busting the conditional nephrotoxicity of piperacillin-tazobactam

Este vem com atraso, mas só agora o li. Não deixa de ser ultra-relevante.


Neurologia

#375 Delirium in the Hospital featuring Dr. Esther Oh - The Curbsiders

Bom resumo sobre dellirium (ou s. confusional agudo ou encefalopatia)








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