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Abril de 2023 - #2 Anaconda, sim ou não?

Atualizado: 25 de abr. de 2023


imagem extraída do blogue FOAM REBELEM



TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🍰 Nata

HTA --> Personalizar tratamento

Cardiologistas --> Coaching moderadamente eficaz

Hemofilia A/B --> Fitusiran profiláctico?

AVC de grande volume e até 24h --> Trombectomia eficaz, mas muitas nuances

(Etiquetas em alimentos --> Etiqueta octagonal preto melhor?) apenas aqui pela originalidade, limitado


🧾Receita

Exercício supervisionado na ICFEp --> Melhora VCO2 e QdV

Dissecção da aorta torácica --> Abordagem


🧐 Observações

- Fluidos/não-fluidos parece pior que dar fluidos no trauma grave

- Exercício elevado/moderado não pior em utilizadores de estatinas, paratiroidectomia não atrasa o declínio da DFGe, triagem pré-hospitalar com aplicação melhorou qualidade, fluidos liberais na UCI pior quanto maior a disfunção orgânica, CCR não diagnosticado na colonoscopia de rastreio não piora mortalidade e mortalidade por COVID-19 ~1.5x superior à por influenza

- Daratumumab (anti-CD38) na vasculite ANCA?


Opiniões

Spray de naloxona de venda livre aprovado pela FDA e ciência demora 17 anos a chegar à cabeceira do doente


🌎FOAMed

Resumo do SHM 2023, antibióticos de 1ª-linha na ITU simples e cefaleia com sinais de alarme


 


ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=270 de 280, quadruplamente-oculto, crossover c/ 6 períodos de tratamento, 2017-2021, centro único na Suécia P - HTA + sem DCV, DM2 tratada ou outras co-morbilidades

IC - 2S placebo run-in --> Anti-HT dupla com lisinopril, candesartan, hidroclorotiazida ou amlodipina em 6 períodos

O 1º » GRANDE variação inter-indivíduo na PAS diurna com a maioria dos antiHT

SEM variação nas comparações lisinopril vs candesartan e hidroclorotiazida vs amlodipina

Comentário: ECA algo original, mas como tudo o que começa a complicar e a fugir do habitual, no final deixa-nos com uma maré de informação difícil de interpretar. Ficamos a saber que a variação de efeito inter-individual é gigante e que nenhuma das combinações das 4 classes de 1ª-linha é especialmente superior ou inferior quando inter-comparadas. É ainda teorizada uma superioridade de redução de 4mmHg na PAS com uma estratégia personalizada, mas esta teoria tem alguns problemas como i) não foi este o objectivo do estudo e não é possível sabermos o valor com este desenho e ii) mesmo que essa redução se verifique, não é assim lá grande redução e pode não se associar a melhoria clínica.

Conclusão: A variação de resposta inter-individual a anti-hipertensores é grande, pelo que pode ser ajuizado adequar e personalizar o tratamento a cada doente.


n=40 cardiologistas + 161 e 240 doentes, não-oculto, EUA (Duke, North Carolina), 2019-2023

Outro ECA original mas desta vez de intuito mais qualitativo, em que se aleatorizaram 40 cardiologistas 1:1 para o grupo habitual e o grupo da intervenção. A intervenção consistiu na técnica da moda coaching (ou, como diziam lá atrás os antigos, aconselhamento) focada em 5 técnicas da entrevista motivacional - i) sentar e fazer contacto visual, ii) perguntas "abertas e fechadas", iii) frases reflectivas, iv) frases empáticas e v) pergunta final sobre dúvidas. No final, verificou-se que os doentes acharam os coached cardiologists mais empáticos e com mais pergunta final sobre se dúvidas. Num mundo em que os conceitos básicos de entrevista clínica não são cumpridos (ou sequer ensinados), talvez faça sentido termos um avôzinho fofinho a sussurrar-nos ao ouvido "vá lá meu jovem, sorri ao doente e pergunta-lhe se tá tudo bem...logo à noite tens direito a ferrero rocher". Nesse mundo, um ECA em que se aleatorizasse médicos a receber super special mentored coaching para usar estetoscópio será provavelmente positivo.

Conclusão: Coaching a cardiologistas fê-los usar mais frequentemente 2 de 5 técnicas da entrevista motivacional, nomeadamente mais frases empáticas e pergunta final sobre dúvidas.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=1206, 24 supermercados, Jaimaica, 2020-2021

ECA muito original comparou diferentes métodos de etiquetagem nutricional de alimentos com uma das 4 imagens que vêm em baixo (A definido como controlo e B a D como intervenção). A imagem D com o aviso "octagonal preto" foi a única das 3 da intervenção que foi superior ao habitual para reduzir escolha do produto mais maléfico.

Okay, estudo engraçado mas muuuuito limitado. Em primeiro lugar, não consigo encontrar o registo prévio do protocolo. Eles dizem que foi aprovado pelo comité de ética jamaicano, mas não encontro. Depois, a selecção, alocação e aleatorização são discutíveis, sendo que é uma amostra seleccionada de doentes que foram ao supermercado, concordaram em participar e foram seleccionados com base em quotas sampling. Nem sequer encontro as características bases dos doentes. Por último, a maior limitação de todas: o que significa harmful option? Não está definido em lado nenhum. Tendo em conta a incerteza em torna da nutrição no geral, isto é uma enorme falha. Parte positiva: houve alguma ocultação pois os doentes não sabiam qual era a intervenção, ocultação que pode ser ultrapassável por quem frequente o supermercado. Como esta população.


Hematologia

n=57 (de 85), não-oculto, 26 centros em 12 países, 2018-2021

*fitusiran=siRNA contra antitrombina

P - Hemofilia A/B c/ inibidores + >12A + Previamente tratados com agentes bypass SOS

I - Fitusiran profiláctico 80mg SC/M

C - Habitual (agentes bypass SOS)

O 1º » MENOS eventos hemorrágicos - RRR 91% (IC 95% 81-96, p<0.0001)

2º » Menos com 0 eventos hemorrágicos - 5 vs 25 %

» Mais ALT e TEV numericamente, iguais EAs graves e 0 mortes

Comentário: Muita cautela. Este medicamento é o mesmo que nos estudos anteriores gerou alguma preocupação de aumento de fenómenos tromboembólicos venosos, com suspensão já de 2 ensaios por efeitos adversos, um deles uma morte por hemorragia subaracnoideia (não espanta muito, dado o mecanismo de acção). Decidi trazê-lo para que saibam que este agente existe, que continua a ser estudado mas ainda não num ECA grande o suficiente para termos mais certezas de segurança.


Neurologia

n=502 de 535 aleatorizados, não-oculto (apenas investigador), 18 centros nos Países Baixos

P - AVC de vasos grandes da circulação anterior c/ NIHSS>1 + 6-24h + fluxo colateral em angiografia-TC

I - Trombectomia

C - Habitual (controlo médico de FR, ...)

O 1º » Melhor mRS aos 90d - 3 (2-5) vs 4 (2-6) (OR 1.67, IC 95% 1.20-2.32)

2º » Igual mortalidade - 24 vs 30 % (OR 0.72, IC 95% 0.44-1.18)

» Mais hemorragia intracraniana - 7 vs 2% (OR 4.59, IC 95% 1·49–14.10)

Comentário: Não sei o que pensar deste ECA. Sou um dos primeiros da sala a dizer que a trombectomia foi um game-changer para doentes com AVC. Antes do MR. CLEAN nos mostrar em 2015 o grande benefício da trombectomia, só tínhamos a cara ou coroa da trombólise (muito mais coroas do que gostaríamos, infelizmente). Mas é preciso alguma calma...apesar de (quase) sempre com resultados positivos, os ECAs que se seguiram têm algumas limitações que sobrestimam o benefício da trombectomia - suspensão precoce, não-ocultação, tamanho amostral pequeno para encontrar diferenças de mortalidade, elevado número de rastreio para tratar 1 doente, reduzida alocação por cada centro, etc. Além disso, é importante salientar que a trombectomia não demonstrou benefício nos 3 ECAs prévios ao MR. CLEAN que não usaram técnicas modernas de TC de perfusão. Falando agora desta versão mais tardia MR. CLEAN-LATE, sem sabermos nada do assunto, diria que colocar um dispositivo invasivo num vaso para chegar ao cérebro e potencialmente remover um trombo de um AVC em fase pós-hiperaguda e quase sem tradução clínica (NIHSS no mínimo de 2) parece arriscado, à partida. Okay, já temos ensaios positivos em janela tardia, mas numa população de AVC grave o suficiente para o benefício suplantar o risco. À chegada, temos que praticamente não melhorou o mRS (vejam a diferença entre mRS 2 e 3 e, sobretudo, vejam o IC quase igual de ambos), não diminuiu mortalidade (embora pareça haver tendência numérica para tal, ensaio demasiado pequeno e com perda de quase 30 doentes já depois de aleatorizados) e aumentou muito a hemorragia intracraniana (OR máximo de 14.10 !!). Não sei se serão estes os doentes idealmente candidatos a trombectomia. Também não sei se os preponentes desta intervenção vão parar por aqui. Parece-me que por cada intervenção eficaz há sempre uma tentativa de esticanço até ao mais infinito. Mas quem sou eu.

Conclusão: Trombectomia tardia guiada por fluxo colateral em AVCs ligeiros melhorou funcionalidade sem modificar mortalidade mas aumentando a hemorragia intracraniana em igual ou maior proporção


n=352 (previstos 560), não-oculto (apenas assessor), multicêntrico intercontinental (++EUA), 2019-2023

P - AVC NIHSS=>6* + 0-24h + pre-mRS 0-1 + oclusão ACM-M1 ou ACI + ENFARTE VOLUMOSO**

I - Trombectomia

C - Habitual

*excluídos >85A e alguns outros

**enfarte volumoso: TC sem contraste ASPECTS 3-5 ou TC perfusão rCBF<30% =>50ml ou ADC<620 =>50ml

O 1º » Melhor tendência para mRS favorável - OR 1.51 (IC 95% 1.20-1.89, p<0.001)

2º » Melhor mRS 0-2, mRS 0-3 e mRS médio - RRA 13%, RRA 19.2% e 4 vs 5

» Igual mortalidade

» Mais EAs, igual hemorragia intra-craniana? (muito poucos eventos)

Comentário: Custa-me seriamente compreender porque é que os ECAs na trombectomia (e também trombólise) são constantentemente suspensos antes do tempo quando já sabemos que isso sobrestima o benefício e subestima o malefício. Posto isto, o ECA foi tendencialmente positivo, o que na verdade já sabíamos que aconteceria numa população parecida mas sem enfarte tão volumoso. A grande novidade é a de que, mesmo em AVCs volumosos e tardios, a trombectomia parece eficaz. Tenho pena que o desfecho primário seja difícil de objectivar e apresentado em odds ratio, mas olhando para os desfechos secundários a magnitude de benefício parece considerável - NNT entre 5 e 8 - e compatível com a magnitude geral dos ECAs da trombectomia. Fica sempre a pulga atrás da orelha a dar-nos a comichão que esse benefício é sobrestimado, mas ao menos sabemos que existe (...vs trombólise...). Como último comentário, gostaria que todos atentassem na idade máxima de 80 anos e a autonomia prévia da população. Vêem-se casos na prática que escapam a estas condições, infelizmente.

Conclusão: Trombectomia tardia em AVCs de NIHSS=>6 com enfartes volumosos (ASPECTS 3-5 ou reduzidos rCBF/ADC em >50ml) melhorou a funcionalidade neurológica com grande magnitude, sem modificar mortalidade ou aumentar hemorragia intracraniana sintomática. Benefício e malefício provavelmente sobrestimado e subestimado, respectivamente.


n=455, não-oculto (apenas assessor), 50 centros na China, 2020-2022

P - AVC + NIHSS 6-30* + 0-24h + pre-mRS 0-1 + oclusão ACM-M1 ou ACI + ENFARTE VOLUMOSO**

I - Trombectomia

C - Habitual

*excluídos >80A e muitos outros

**enfarte volumoso: TC sem contraste ASPECTS 3-5 ou TC perfusão rCBF<30% 70-100ml ou ADC<620 70-100ml

O 1º » Melhor tendência para mRS favorável - OR 1.37 (IC 95% 1.11-1.69, p=0.004)

2º » Melhor mRS 0-2, mRS 0-3 e mRS médio - RRA 18% (NNT 5), RRA 13.7% (NNT 7) e 4 vs 5

» Igual/mais? mortalidade (ARA 1%, não estatisticamente significativo)

» Igual/mais? hemorragia intra-craniana sintomática (ARA 3.4%, não estatisticamente significativo)

Comentário: Acho que já foi tudo comentado antes, não tenho muito a acrescentar. Felicito estes autores por, apesar de terem revelado os resultados interinos antes do final do seguimento de todos, não suspenderam o ensaio antes do do final, o que provavelmente explica o maior sinal de malefício. Continua a duvidar se, com um tamanho amostral superior, não veríamos aumento de mortalidade e hemorragia intracraniana sintomática estatisticamente significativa. Até lá, temos que trombectomia nestes doentes seleccionados é eficaz.

Conclusão: Trombectomia tardia em AVCs de NIHSS 6-30 com enfartes volumosos (ASPECTS 3-5 ou reduzidos rCBF/ADC em 70-100ml) de doentes chineses melhorou a funcionalidade neurológica com grande magnitude, sem modificar mortalidade ou aumentar hemorragia intracraniana sintomática. Benefício e malefício provavelmente sobrestimado e subestimado, respectivamente.

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Cardiovascular

Exercício supervisionado eficaz em melhorar VCO2 e QdV na ICFEp! Já 10 ECAs e apontam todos no mesmo sentido.



Cirurgia, Ortopedia & MFR

Abordagem da dissecção da aorta torácica, associações americana e mundial de cirurgia torácica (AATS e STS)

Tipo A

  • Bloqueadores beta e analgésicos em todos

  • BB com maior eficácia nos que são operados - OR 0.47

  • Nos operados, redução da mortalidade vs tto médico - 48 horas (4 vs 24%) e intra-hospitalar (20 vs 57%)

  • Transferência para um centro aórtico sempre que possível, mesmo

  • Centros de alto volume associados a RRA de 7% (IC 95% 4.1%-10.3%) para mortalidade operatória, mesmo se atrasos na transferência

Tipo B

  • Avaliação de doença complicada

  • Aumento do diâmetro da aorta torácica descendente/origem da dissecção proximal

  • Má perfusão de órgãos

  • Se doença simples --> bloqueadores alpha e beta (isto é, labetalol)

  • Se doença complicada --> tratamento endovascular da aorta torácica (TEVAR)

  • Não importa se sintomas hiperagudos, agudos ou subagudos

  • TEVAR > cirurgia aberta - menor mortalidade a 30 dias (OR 0.54) e 5 anos (OR 0.46)


ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Doente crítico/urgente

7 estudos (6 observacionais e 1 ECA), n=3.050, Medline/Embase/WoS/CINAHL/Cochrane, ROBINS-1/ROB-2, 06/2021

P - Trauma grave (PAS<90 ou SI>1)

I - Baixa quantidade ou Sem fluidos

C - Elevada quantidade ou Fluidos

O 1º » IGUAL mortalidade

Comentário: Não dar fluidos ou dar muito poucos fluidos NÃO DIMINUI mortalidade, mesmo no trauma grave que foi definido como "trauma com choque". Embora isto (isto = a não ser muito pouco, fluidos é mau) seja mais ou menos o standard nos países (sobretudo anglosaxónicos) com emergencistas especialistas, em Portugal estamos muito longe deste conceito de que um saco cheio de água com minerais não será um santo graal a que todos almejamos.


PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

Prolonged Moderate-Intensity Exercise Does Not Increase Muscle Injury in Statin Users | JACC

n=100 (69 estatinas, 31 sem), prospectivo, Nijmegen (Países Baixos)

Estudo super original estudou qual seria o efeito de exercício "moderado" em portadores de estatinas, tanto com como sem sintomas prévios. Embora chamem "moderado", o exercício em si foi uma prova popular na cidade que inclui marcha durante 4 dias de 20 a 50 km/dia, o que é muitíssimo (eu já fiz os caminhos de santiago 2 vezes, em que em 1-2 dias de muita luta consegui fazer 40km num dia com uma mochila às costas, mas nunca 50...). Talvez não surpreenda para quem esteja actualizado com a literatura recente sobre as supostas mialgias associadas à estatina (são nocebo), os desfechos foram exactamente iguais em todos os grupos, quer clínicos quer de biomarcadores.


Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=43.697, emulação de ensaio c/ "time-varying inverse probability weighting"

Em adultos com hiperparatiroidismo primário e DFGe<30, a paratiroidectomia não melhorou/atrasou o declínio na DFGe, que foi 5% aos 5 anos e 10% aos 10 anos em ambos (a matemática tem a sua beleza), pelo que os autores defendem que o critério "atrasar declínio do DFGe" não deve ser um a ter em conta na escolha da cirurgia.


Doente crítico/urgente

n=80.738, coorte prospectiva, 3 das 11 regiões de trauma dos Países Baixos, 2015-2019

Precisamos de mais disto! Ou seja, de estudos de melhoria qualidade. Independemente do que queiramos fazer, há sempre o argumento de que pensar e repensar no que fazemos acabará por induzir alguma melhoria no processo, às vezes mais do que a intervenção em si (é mais ou menos isto que está na base do efeito de Hawthorne). Neste caso, a intervenção foi um sistema de triagem pré-hospitalar com recurso a uma aplicação para melhorar a comunicação pré-hospital / hospital e facilitar a revisão da triagem. Observou-se que a subtriagem foi reduzida de 32% para 27%, sem aumentar a supratriagem. Pode não parecer muito, mas 5 doentes em cada 100 dos nossos SU parece-me bastante!


n=5.154, estudo retrospectivo de doentes consecutivos em ICU na China

Acho que não é novidade, mas apesar de os ensaios ainda não terem encontrado diferença geral na mortalidade entre ressuscitação volémica liberal ou restritiva, parece haver alguns subgrupos onde a mortalidade é até pior com a estratégia liberal. Aqui foram os doentes com SOFA>10 com maior mortalidade se estratégia liberal (=muitos fluidos).


Gastroenterologia & Hepatologia

n=29.877, coorte retrospectiva, STROBE, EUA (Indianopolis, Indiana), 2003-2013

Neste estudo interessante apesar das várias limitações inerentes à sua natureza, observou-se que a mortalidade por todas as causas e colorectal foi igual quer em CCR diagnosticados na colonoscopia de rastreio quer em CCR diagnosticados depois da colonoscopia de rastreio que não foram diagnosticados antes (~5%). Dá alguma segurança depois de pelo menos uma colonoscopia, pode acrescentar informação no debate do dia "colonoscopia ou não" e até levantar a questão "depois da primeira colonoscopia, será necessário uma segunda?"


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=11.399, coorte retrospectiva, base de dados da USDVA, propensity score matching, EUA, 2022-2023

Nesta grande coorte de doentes americanos internados no Inverno 2022-2023, a mortalidade por COVID-19 e Influenza foi de 6% e 4%, respectivamente. Finalmente conseguimos ter números um pouco mais certos e já com diagnóstico e imunidade aprimorados. Vemos que o COVID-19 é mais mortal, mas, actualmente, não muito mais grave que influenza (e talvez menos que VSR com base no valor absoluto da mortalidade, mas isso seria outro estudo!).


CASOS CLÍNICOS E SÉRIES

Imuno-mediadas

Daratumumab, um anti-CD38 dirigido aos plasmócitos de longo memória, parece ter sido super eficaz num caso de vasculite ANCA com PR3+ (diagnosticado como GPA) refractário. Isto levante questões, hipóteses e debates. Não é de todo a minha área, mas acho interessante.



OPINIÃO

PERSPECTIVA

Geral, Geriatria & Paliativos

Spray de naloxona de venda livre? Mesmo num contexto de "crise de opióide" parece-me um pouco excessivo. Mas confesso que teria de pensar e ler mais sobre o assunto.


Meta-investigação & MBE

Reflexão da estimada Rita Rubin sobre o tempo entre prova científica publicada e translação para a prática clínica.


FOAMed

Geral, Geriatria & Paliativos

Resumo da SHM 2023! Obrigado curbsiders e internet no geral por permitires que toda a gente tenha um vislumbre geral do que é falado em congressos de alto nível como o congresso da Society of Hospital Medicine 2023.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Nitrofurantoína para mim! Antibiótico com indicação única, pelo que abusemos dele aqui.


Neurologia

Boa revisão das cefaleias de risco que frequentemente escapam do nosso diferencial


 

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