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Abril de 2023 - #1 Boa cama e boa mesa

Atualizado: 25 de abr. de 2023



TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

Dieta e elevado RCV -> Mediterrânica e low fat reduzem (um pouco) a mortalidade

ECAs no COVID-19 -> Individual patient data em apenas 22%

Melatonina -> Parece prevenir delirium pós-OP


🍰 Nata

Idosos c/ fragilidade ligeira -> Conferência familiar sem eficácia esmagadora

Vacina anti-VSR -> Diminui pneumonia por VSR


🧐 Observações

- Beber pouco álcool por dia não aumenta a mortalidade total, HFNC pode ser melhor que oxigenoterapia convencional na pneumonia COVID-19 grave, microbiota e imunoterapia ainda sem provas

- FA/Flutter benigno e de início recente bem abordado por emergencistas, lesão traumática do fígado sem piores desfechos com observação, demasiadas colonoscopias em adultos com EMV limitada, doentes preferem resultados automáticos via online, muitos ECAs já completos ainda não publicados, vale a pena ter fé no tecido

- Amiloidose sistémica vs amiloidose cardíaca (cintigrafia não chega), dois achados não-STEMI de OMI


Opiniões

Querem acabar com prémios académicos de mérito?, SNS pós-pandemia, revisão por pares no século XXI, exames de urina como falso elixir contra a incerteza, imperdoável descida de standard científico durante a pandemia, opinião sobre futuro do NfCL


🌎FOAMed

Eterno debate dos fluidos na sépsis, técnicas valiosíssimas de comunicação (com doentes e colegas) para médicos, HALO procedures, prevenção de quedas dos idosos, MMF e NIgA

 

REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Cardiovascular

40 ECAs, n=35.548, AMED / Embase / Medline / CINAHL / ClinicalTrials, até 09/2021

P - Elevado RCV

I - Dietas c/ >9M seguimento e medição de Mortalidade e MACE +- exercício, psicoterapia e fármacos

C - Intervenções mínimas (panfletos sobre dieta saudável, etc.)

O » MENOR mortalidade (OR 0.72), MCV (OR 0.55), AVC (0.65) e EAM (OR 0.48) c/ MEDITERRÂNICA - certeza mod

» MENOR mortalidade (OR 0.84) e EAM não-fatal (OR 0.77) c/ LOW-FAT - certeza moderada

» As outras dietas foram pouco convincentes a reduzir desfechos

Comentário: Okay, dieta saudável é bom, acho que já ninguém descorda disto. Nesta RS metodologicamente robusta ficámos a saber que as dietas com melhor prova associada são as mediterrânica e "low fat" (mas não as ultra low fat!). Não significa necessariamente que as outras sejam piores, significa, sobretudo, que estas 2 estão muito melhor estudadas (12 ECAs na primeira e 18 na segunda, metade de todos os ECAs com este PICO). Outra coisa que se percebe pelo reduzido tamanho de efeito é que nada disto é o elixir final individual mas sim um de vários habitos que nos permitem ter a melhor saúde que a nossa genética nos permite.

Conclusão: Dietas mediterrância e baixa em gorduras reduzem ligeiramente mortalidade e também outros desfechos cardiovasculares em adultos de elevado risco cardiovascular com uma certeza moderada, baseado numa RS de ECAs.


Meta-investigação & MBE

224 ECAs, integrante da iniciativa COVID-NMA, pesquisa até 12/2021

Bem relevante e actual. Para poder fazer uma MA c/ individual patient data (IPD), os autores do grupo COVID-NMA envieram e-mails os investigadores principais de todos os ECAs que encontraram até à data (2021). Apenas metade responderam e apenas 22% de todos os ECAs têm IPD publicamente disponível. Tendo em conta casos prévios como o do também antiviral oseltamivir, é fundamental que isto não aconteça. Protecção de dados? Claro, tudo bem. Mas é possível partilhar IPD mesmo que isso dê muito trabalhar. Além de possível, seria que só assim poderemos dar credibilidade total aos resultados de um ECA. Além disto, sobrará também ECAs não publicados e em casos extremos mesmo fraude de dados, mas comecemos pelo mais simples, partilha de dados de resultados publicados.


Neurologia

11 ECAs, n=1244, PRISMA & EMBASE / MEDLINE / CINAHL / PsycINFO / ClinicalTrials, Cochrane Risk Bias 2, '90 a '22

P - Adultos operados internados

I - Melatonina (n=7) ou Ramelteon (n=4) profilácticos (vários esquemas, doses e duração)

C - Placebo

O 1º » MENOS incidência de delirium pós-OP - OR 0.41 (IC 95% 0.21 - 0.80 / I2 72%, p=0.01), certeza moderada

OR 0.63 (IC 95% 0.48 - 0.83, p<0.01) na análise de sensibilidade

2º » (não conseguiram medir por poucos dados)

Comentário: Bom estudo. No geral, RS bem conduzida, pragmático e com uma boa pergunta inicial. É verdade que o IC é muito grande e os ECAs são todos muito pequenos, mas fica pelo menos a hipótese de que uma substância inócua pode prevenir delirium (segundo o Josh Farkas a prevenção será o verdadeiro papel da melatonina). Soa-me o alarme de que o maior ECA não foi positivo, pelo que tenho reservas a considerar isto modificador de prática. Também não podemos ignorar a enormíssima heterogeneidade. No entanto, acho que abre portas para um grande ensaio e utilização da melatonina em doentes seleccionados.

Conclusão: Utilização de melatonina ou um agonista de melatonina parece prevenir delirium pós-operatório mas ensaios pequenos e grande heterogeneidade




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Geral, Geriatria & Paliativos

n=521, ITT, aglomerados, 110 centros na Alemanha, 2019-2021

P - MGFs | Adultos =>70A da comunidade + S. fragilidade (ECF 5-7) + Polimedicados (=>5)

I - Conferências familiares - treino (3x sessões-treino + biblio de desprescrição) + 3 conferências no domicílio em 9M

O 1º » IGUAIS internamentos a 12 meses

2º » Menos medicação e menos prescrições inapropriados a 6 meses

» Igual " " " " " " " " 12 meses

Comentário: Em primeiro lugar, achei a pergunta subjacente ao ensaio meio surpreendente. Conferências familiares reduzirão internamentos em idosos frágeis e polimedicados? Diria, mesmo sem saber nada da famosa tabela (geralmente) 1 dos ensaios com as características da população, que estaremos a falar de uma população demasiado normal e saudável para ter menos internamentos com apenas conferências familiares. Portanto, aconselho que a primeira coisa que façamos seja olhar para as características de base. Estamos realmente a falar de uma população muito saudável ou pelo menos com as doenças muito bem controladas. A fragilidade que apresentam é na grande maioria ligeira a moderada, e, apesar de até terem alguns diagnósticos (~11-12) e medicações (~9), apenas 10% foram ao serviço de urgência 6 meses antecedentes com internamentos nesse período virtualmente nulos (0.5%). Nada que cause imensa estranheza tendo em conta o critério de inclusão bastante amplo. Isto vai de encontro ao meu pseudo-problema com o ensaio: a escolha do desfecho primário de redução de hospitalizações a 12 meses para uma intervenção quase não-médica (conversas familiares em casa) em adultos / idosos tendencialmente saudáveis. Não estou a criticar a natureza do desfecho em si, até porque acho de louvar a preocupação com um desfecho primário centrado em coisas que realmente importam ao doente (estar internado é bastante mais chato que tomar uns comprimidos para a esmagadora maioria do comum mortal), mas sim a interpretação que se possa daqui fazer. Ou seja, segundo a tradição clássica e frequentista de apreciação crítica da prova científica, estamos a falar de um ensaio negativo, na medida em que não foi demonstrada superioridade na intervenção testada para o objectivo primário definido. No entanto, parece ter havido alguma diminuição de prescrições (apesar de tudo, de baixa magnitude e não consistente até aos 12 meses), o que pode eventualmente ser relevante. Talvez, numa população não-alemã, menos saudável e beneficiária de um sistema de saúde mais débil e com médicos menos preocupados com estas questões, teria sido diferente. Talvez. Em último lugar, acho muito importante, apesar de tudo, testarmos estas intervenções para sabermos o impacto do que estamos a fazer e a apregoar. Não acho menos importante que façamos perguntas adequadas para obtermos uma resposta relevante. Talvez, no final do dia, o maior saldo que obtemos desta soma de nuances seja o de nos conformarmos que a importância global de cada pequena intervenção nossa não seja assim tão esmagadora ao ponto de as levarmos connosco até ao caixão.

Conclusão: Estratégia de treino e conferências familiares (3x em 9 meses) por MGFs a tratar de adultos idosos com fragilidade ligeira e doença bem controlada não reduziu internamentos. No entanto, população muito saudável e reduziu ligeiramente as prescrições a curto prazo (sem redução a longo-prazo)


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=34.284, ECA de fase 3, ocultação-tripla, 271 centros intercontinetais, 2021-2023

P - Adultos =>60A subjectivamente saudáveis e autónomos

I - Vacina RSVpreF - dose única IM

C - Placebo

O 1º » MENOS Pneumonia-VSR c/ pelo menos 2 sinais/sintomas - VE 66%

MENOS Pneumonia-VSR c/ pelo menos 2 sinais/sintomas - VE 87%

O 2º » Menos Infecção respiratória aguda por VSR - VE 62%

» Mais EAs locais ligeiros | Iguais EAs graves (raros em ambos)

Comentário: Será a entrada definitiva das vacinas anti-VSR no mercado? Os resultados são animadores, mas acho que ainda a falta a prova nos desfechos que mais nos importam como mortalidade, doença grave, hospitalizações...e, claro está, numa população mais grave. Acho que não faltará muito para termos mais respostas.

Conclusão: Vacina anti-VSR intramuscular de dose única eficaz a prevenir doença aguda sintomática no final de ~6 meses em adultos com mais de 60 anos autónomas e saudáveis.





ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS com ou sem ECAs

Geral, Geriatria & Paliativos

107 estudos (coorte observacionais), Pubmed / Web of Science, 1980-2021

Okay, depois de uma RS destes vários estudos observacionais vemos que beber pouco por dia (<25g/d) não reduz mortalidade total. Mas, calma...mortalidade não é tudo. Não nos podemos esquecer (sobretudo) que aumenta a FA e também que aumenta a mortalidade por neoplasia por algumas neoplasia malignas (mas, pelo menos, não parece diminuir a mortalidade total!). Eu preocupar-me-ia mais com a FA, pois já sabemos que até pouca ingestão diária aumenta a probabilidade de FA, sobretudo quanto mais velhos somos. Quem não se importa com isto e está a segurar na caneca com a mão direita, força que é penálti!


Extra: tabela usada para o novo livro do James McCormack "Nutrition proposition" extraída de um seu tweet


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

9 estudos (7 observacionais e 2 ECAs), Pubmed / Embase / Cochrane / Web of Sciences, até 06/2022

Não podemos confundir, isto é um estudo sobretudo observacional. Tenho sérias dúvidas sobre qual a utilidade prática de RS como estas que juntam arroz a caviar, mas aqui está ela. HFNC (= oxigénio de alto fluxo) parece reduzir VM e até mortalidade precoce, o que parece ser também a tendência do único ECA que reportou esses desfechos (o que deixa de ser uma RS se olharmos apenas paras ECAs...). Existe tendência geral para aumento de estadia na UCI, mas até dou de barato de que se a redução de VM e mortalidade for real, parece-me haver um saldo positivo de deixar o doente mais 1 ou 2 dias na unidade para reduzir os desfechos mencionados. No final de tudo, não acho que possamos concluir muito pelo elevado risco de confundimento que vem da natureza maioritariamente observacional.


Oncologia

3 estudos intervencionais (apenas 1 ECA) de 205 estudos, Pubmed / EMBASE, 2022

Microbiota como aliado da imunoterapia oncológica? Não sabia, mas pelos vistos há muito interesse no tema: muito estudo em ratos e observacionais, muito poucos com intervenção e ainda menos ECAs (apenas 1). Nos 2 estudos intervencionais de braço único, a resposta não parece ser diferente. No único ECA de baíxissimo tamanho amostral (30 doentes) não houve diferença estatisticamente significativa.


Técnicas, POCUS, Exames & Outros

46 estudos observacionais, n=21.500 (adultos >60A, excluídos trauma/quedas), PRISMA, 11/2021

Desta larga revisão da utilidade da TC tanto em enfermaria geral como SU e UCI, observou-se que a utilização de TC para avaliar delirium e alteração do estado de consciência tem alguma mas limitada utilidade, que tem vindo a diminuir recentemente. Nada que não nos espante.


PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=829, sub-análise do ECA RAFF-3 (vindas ao SU por FA/FlA estável há <3h, 11 SUs do Canadá, 2019-2019)

Estudo interessante já de Setembro mas no qual só agora pus os olhos em cima. Nesta sub-análise do RAFF-3 observou-se que cerca de 15% regressaram ao SU, 17% no grupo em que houve consultoria (de medicina interna ou cardiologia) e 14% no grupo sem consultoria. Depois de análise com propensity-matching, viu-se que essa diferença não foi estatisticamente significativa (0.6%, -4 a 3%). Bom sinal mas apenas aplicável a países com emergencistas, não acho que possamos aplicar isto a uma realidade portuguesa de balcões de SU assegurados por tarefeiros e MGFs.


Doente crítico/urgente

n=192, prospectivo, propensity-score, multicêntrico, EUA

Doentes com lesão hepática, hemodinâmicamente estáveis e com extravasão activa detectada em TC nas últimas 2h cuja decisão do cirurgão foi optar por um de 3 grupos: observação, angioembolização e cirurgia (~1/3 em cada). Depois de terem feito a análise da moda propensity-score matching, observaram que os desfechos não são piores no grupo de observação. Claro que isto tem um viés de selecção gigante (cirurgião escolhe operar os casos mais graves) não totalmente compensado pelo propensity-score, mas ficamos a vantagem de saber que podemos ficar confortáveis quando o cirurgião decide não operar. Mais conclusões além disto parecem-me excessivas e apenas hipotéticas.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=150 (amostra aleatório de coorte de 7.067), estudo transversal com coorte aninhada, EUA (Ohio), 2009-2022

Embora partilhe a preocupação pela mensagem subjacente de que fazemos demasiadas coisas em pessoas com baixa esperança média de vida, este estudo, no fundo, não diz nada de muito novo. Diz-nos que, falando das colonscopias realizadas em pessoas com EMV<10A, a maioria dessas colonoscopias são em pessoas mais velhas (o que é óbvio e redundante, já que a EMV diminui à medida que a idade aumenta). Diz-nos também que estes adultos com maior idade e menor EMV têm mais efeitos adversos (não surpreende) e que a esmagadora maioria destes não tinha neoplasia maligna colo-rectal e não morreu de carcinoma colo-rectal (não surpreende). Fica, pelo menos, a mensagem.


n=8.139 (de 43.380 ), inquérito em 4 regiões de centros diferentes dos EUA (Nashville, Dallas, Boston, Califórnia), 21-22

Desta pequena amostra de respondedores americanos de 4 largos centros (~15% respondeu), a larga maioria prefere que os resultados dos exames médicos fiquem logo disponíveis num portal online. Embora concorde genericamente com a tendência para dar mais liberdade, informação e envolvimento na decisão médica aos doentes, é sempre bom perceber o que eles querem. Na minha experiência particular de médico português de um hospital privado, isto vai de encontro à frequente interpelação dos doentes "ainda não sei as minhas análises". Como eu sou um chato e fico aborrecido pelas análises não serem facultadas de forma intuitiva aos doentes, que bom que tenha sido estudado!


n=3.101, coorte de adultos >20A, EUA, 2019-2021

Estudo super limitado mas fica a conclusão genérica: caminhar pelo menos "um pouco" (equivale à modesta perniquantia de 8k passos em 3-4 dias / semana) bem melhor que não caminhar e talvez igual a caminhar muito.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Há bons destinos que se escrevem por linhas tortas. Passo a explicar. Estes dois estudos retrospectivos observaram piores desfechos no tratamento de bacteremia por SAMS com ceftriaxone, comparado com cefazolina e penicilinas anti-staph. A linha torta vem do óbvio viés de selecção em que o ceftriaxone, antibiótico de maior espectro, terá sido usado de forma seleccionada pelo médico em prováveis casos que o preocupavam. Mesmo com ajuste para confundidores, continua a ser observacional retrospectivo. O bom destino é termos um argumento (apesar de não lá muito bom) para reduzir espectro sempre que possível aliado à observação de que cefazolina pode ser uma escolha.


Meta-investigação & MBE

400 ECAs, registados no Clinical Trials com estudo primário completo até 2018, recolha em 2021

Desta amostra de 400 ECAs aleatoriamente escolhidos de 9.102 ECAs com resultado primário completo, resultados já disponíveis em apenas 61%, sendo que em apenas 23% estão tanto no Clinical Trials como no Pubmed. É fundamental termos a noção deste tipo de problemas da investigação e publicação médicas. Eu por cá, continuo a questionar porque é que o EPIC-SR ainda não viu a luz à superfície da caverna.


Oncologia

ECAs sobre tissue-agnostic drugs, 6 grupos de mutação

Desconhecia este conceito curioso de "fármacos oncológicos agnósticos de tecido", fármacos que são usados para qualquer tumor relacionado com uma mutação específica. Sem grande espanto, parece que afinal existe uma gigantesca variação de resposta consoante o tipo de tumor e talvez valha mesmo a pena ter fé no tecido.



CASOS CLÍNICOS E SÉRIES

Cardiovascular

Publicação conjunta dos 3 gigantes de ECG Jesse Mclaren, Pendell Meyers e o mais famoso de todos, Stephen Smith. Estes três têm vindo já há algum tempo a escrever em artigos e blogues sobre o relevante novo conceito de OMI (occlusion myocardial infarction) e agora publicam este caso de um OMI em que se ignoraram 2 equivalentes STEMI.


Hematologia

Cuidado! Cintigrafia sugestiva de amiloidose cardíaca ATTR (99Tc-PYP com captação no miocárdio superior ao osso, H/CL>1 e grau 3) é muito sensível mas pouco específica. Neste caso, o doente tinha mesmo amiloidose sistémica. Não nos podemos esquecer de diferenciar e diagnosticar a amiloidose sistémica das outras pelo prognóstico muito pior e tratamento específico e dirigido.



OPINIÃO

PERSPECTIVA

Geral, Geriatria & Paliativos

Okay, mérito individual e meritocracia como fim em si mesmo não é bom, disto é (para mim) difícil discordar. Tudo bem. Agora, acabar com prémios de mérito académico para estimular a equidade? A sério? Atenção, há imensos prémios de mérito que apenas servem para polir cotovelos enrugados e decorar estantes de casas espiritualmente vazias. Mas dar prémios a alunos por mérito académico parece-me bom para todos. Declaração: nunca ganhei nenhum destes prémios mas fico muito contente com os meus colegas que os receberam e não me lembro de nenhum que não tenha sido inteiramente merecido.


Reflexão e resumo interessante de perspectiva económica sobre o estado da saúde em Portugal sustentada na publicação recente do Health at a Glance 2022. Escrito e bem escrito pelo Pedro Pitta Barros.


What is the Future of Preprint Peer Review? | AMP

Grande reflexão com algumas propostas de mudança inovadores recentes sobre um dos maiores problemas da literatura científica, a revisão por pares. Leiam.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Resumindo para quem não quiser ler: Não peçam ESU e UC se apenas delirium ou outro sintoma inespecífico isoladamente. Pode parecer óbvio e repetitivo, mas vejo isto com muita frequência. Ainda maior frequência vejo uma difícil de compreender extraordinária confiança no ESU quando quase tudo o que lá vemos é pouco sensível e específico. O mais confiável será talvez a especificidade da nitritúria para bacteriúria, mas mesmo esta i) não é 100% específico e ii) bacteriúria não é (de todo) igual a ITU.


Meta-investigação & MBE

Não sei se concordo com tudo aqui escrito, mas concordo e subscrevo com a conclusão genérica que devíamos ter feito muito mais pela prova científica durante a pandemia e remato com: mais ensaios controlados e aleatorizados 🙏🏽


Neurologia

Gostemos ou não, este novo biomarcador especialmente ligado à evolução clínica e prognóstico da esclerose múltipla (mas também outras situações) veio para ficar. Fica uma opinião de neurologistas e neurocientistas sobre o seu futuro.



FOAMed

Doente crítico/urgente

O fluid debate continua. Vejam os comentários também.


Isto é sobretudo relevante para quem faz emergência extra-hospitalar mas talvez também emergência que lide com trauma grave em hospitais sem todas as especialidades disponíveis (o que, diria, será raríssimo em PT). Destaco sobretudo a preocupação com a imperiosa necessidade de tempero prévio com treino teórico e prático regular antes de passarmos à salada russa do caos da emergência.


Geral, Geriatria & Paliativos

Muito bom na sua simplicidade. Vejam os vídeos e vejam como resolver conflitos inter-pessoais pode ser mais fácil do que parece.


Excelente resumo do ISBE da recente RS da Cochrane sobre o que fazer para diminuir quedas nos idosos.


Nefrologia

Bom resumo cronológico do tratamento actual da Nefropatia IgA e de como o MMF se poderá (ou não) incluir neste leque.


 

ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITA - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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