Bernardo Vidal Pimentel
- 30 de out. de 2022
- 20 min para ler

Outubro 2022 - Um David, vários Golias e o Twitter

Atualizado: 10 de nov. de 2022

Este mês foi recheado. Normalmente a água começa a abrandar na temporada da chuvas (nota-se muito o efeito de uma estadia de três meses no Porto no meu jargão meterológico??), mas desta vez foi aguaceiro. #mainada

Alterei o modelo como experiência, mas talvez tenha exagerado. O conteúdo acaba por ser superior, sendo a minha ideia a de que quem ler (ninguém, portanto) possa saltar o que não lhe interesse e focar-se no que lhe interesse. No entanto, foi muito trabalhoso. Veremos como fica. Em busca contínua da perfeita repetição, já nos dizia o enorme Marcelo D2.

REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs------------------------------------------------------------

Cardiovascular

Cardiovascular and renal efficacy and safety of SGLT2i in patients without DM | BMJ

4 ECAs, n 8927

» Melhoria clara em todos os desfechos de eficácia excepto mortalidade geral (mesmo neste último, iSGLT2 só não foram formalmente positivos pois limite superior do IC foi 1.01)

» Menos EAs graves e menos LRA

» Sem maior descontinuação por EAs

» Mais infecções genito-urinárias

Gastroenterologia & Hepatologia

Comparative Effectiveness of Vasoactive Treatments for HRS | Critical Care Medicine

26 ECAs, n 1736

» NA > Midodrina/Octeótrido

» Terlipressina vs NA é mais discutível, pois:

- Vantagem na mortalidade muito incerta (NNT 11 se verdade)

- Mais EAs (NNH 50) com certeza moderada !!

- MUUUITO mais caro

Comentário:

Poucas dúvidas sobre a inferioridade dos midodrina/octeótrido. Na disputa terlipressina vs noradrenalina, neste contexto de incerteza, tendo a preferir o fármaco melhor conhecido mais barato, a noradrenalina. Precisamos de ECAs com maiores amostrsa para que a terlipressina realmente convenca (1736 doentes em 26 ECAs é muito pouco).

Geral, Geriatria & Paliativos

15-Year Benefits of Sigmoidoscopy Screening on CRC - Pooled analysis of 4 RCT | AIM

n 274.952, Compliance 58-84%, ITT, Follow-up aos 15A

» Sigmoidoscopia benéfica mas magnitude pequena

Comentário: Timing do Annals of Internal Medicine cirurgicamente coordenado com a publicação do NordICC no NEJM.

Amitriptyline vs FDA–Approved Treatments for Fibromyalgia | JAMA NetOpen

36 ECAs, n 11930

» Duloxetine (120 mg) mais eficaz nos doentes com Dor e Depressão

» Amitriptilina mais eficaz nos doentes com Insónia e Astenia

Oral Placebo Response in Osteoarthritis Clinical Trials | JAMA Network Open

130 ECAs, n 12.673

- Objectivo: Modelo de resposta a placebo para guiar futuros ECAs e recomendações

...além do modelo, é interessante sabermos a resposta média ao placebo

» Resposta principalmente às 5-8S, depois disso continua a aumentar mas muito pouco

» Maior magnitude quanto maior a gravidade (= quanto mais DOR ou RIGIDEZ ou quanto menos FUNÇÃO)

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Doxycycline for Community-Acquired Pneumonia | CID

Meta-investigação & MBE

Randomised controlled trials in hand surgery: a scoping review | BMJ Open

220 ECAs

» 0 ECAs compararam cirurgia real vs cirurgia placebo

» Maioria dos ECAs comparou diferentes técnicas

» APENAS 20% compararam cirurgia vs tratamento conservador

Comentário: É por achados como estes que temos de ser muito cépticos em relação a intervenções, especialmente cirúrgicas em áreas de desfechos subjectivos.

RCTs of Machine Learning Interventions in Health Care | JAMA Network Open

41 RCTs, n médio de 294 participants (17-2488)

- 37% dos RCTs em endoscopia!

- 0% aderiram ao CONSORT-AI !!

- Alto risco de viés em 17%

Comentário:

Para mim, temos aqui a prova viva de que é exigido algum cepticismo a tudo o que é novo. É preciso claramento estudar melhor e melhorar as intervenções antes de as começar a adoptar de forma generalizada. #medicalconservative

Pharmacological interventions for acute and long-term insomnia disorder | Lancet

ISBE - https://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/54842/1/Newsletter_218_ISBE-CP_20221020.pdf

Comentário:

Para variar, grande variabilidade. #trocadalhos

Surpreende (ou não) pela desfavorável relação das benzodiazepinas, zolpidem e trazodona.

Os melhores fármacos, pelos vistos, são o eszopiclone (agonista GABA-A não-bzd) e o lemborexant (antagonista dual dos receptores orexina 1 e 2). Mas cuidado: eszopiclone com muitos EAs e lemborexant sem informação de segurança.

Oncologia

Cutaneous AEs and Phosphoinositide 3-Kinase Inhibitors | JAMA Oncology

ECAs ------------------------------------------------------------------------------------

Cardiovascular

Low-Voltage Myocardium-Guided Ablation for Persistent AF-ERASE-AF|NEJMEvid

n 324, não-oculto, 3 países e 6 hospitais (Alemanha, Áustria e Polónia)

P - FA Persistente (FA por > 7 dias) sem ablação prévia

I - Ablação miocárdica de baixa-voltagem + Isolamento VP

C - Isolamento Veias Pulmonares apenas

O - Primeira Recorrência de FA por >30seg depois de 3M -> 35% vs 50%

» Ablação miocárdica de baixa-voltagem superior !! -> RRA 15%, NNT 7

» Superioridade mantida em doentes com dispositivos de monitorização implantados

» Mais EAs...RA 1.9%, NNH 5

Comentário:

Não tenho grande comentário além de que me parece algo muito promissor mas que precisa de ser mais estudado, reproduzido e validado.

TWIC - https://www.medscape.com/viewarticle/982757

Cardioneuroablation for Reflex Syncope - ROMAN | JACC

n 48, não-oculto

» Cardioneuroablação eficaz no tratamento da Síncope Vasovagal Cardioinibitória

Comentário: Primeiro ECA a demonstrar eficácia nestes doentes. Pequeno mas promissor.

JW - https://www.jwatch.org/na55281/2022/09/28/treatment-vasovagal-syncope-with-cardioneuroablation

Evening vs morning antihypertensives in the UK - TIME study - Lancet

n 21.104, não-oculto para doentes mas ocultação do desfecho, ITT, Reino Unido

P - HTA com pelo menos 1 anti-hipertensor

IC - Tomar TODOS de Manhã vs à Noite

O » Mortalidade CV / Hospitalizações p/ EAM / Hospitalizações p/ AVC IGUAL

» Mortalidade Total IGUAL

» Tonturas, Dispepsia e Diarreia MENORES no braço NOITE

» Idas ao WC e Outros não-especificados MENORES no braço Dia

Comentário:

Tema controverso. Os 2 maiores ECAs - MAPEC (n 2.000) e Hygia Chronotherapy trial (n 19.000) - foram positivos, mas de menor qualidade por motivos já amplamente debatidos. Diria que este ECA assegura que a altura do dia não faz grande diferença no que toca à sua eficácia, e o mais importante é ajustar a posologia aos hábitos do doente.

Telmisartan on Walking Performance in Lower Extremity PAD - TELEX | JAMA

n 114. SEM EFICÁCIA

Cirurgia, Ortopedia & MFR

Spinal Cord Burst vs Placebo Stimulation in Chronic Pain After Lumbar Surgery |JAMA

n 50 » SEM BENEFÍCIO

Comentário: Há quem diga (Adam Cifu) que é um Medical Reversal. É uma prática assim tão estabelecida? A mim não me espanta que não seja eficaz. #medicalreversals

COVID-19

Daily LFDs by contacts of confirmed COVID-19 vs self-isolation |Lancet RespMedicine

n 54.923, ensaio de não-inferioridade

» Levantar isolamento 24h depois de antigénio negativo foi não-inferior a levantar após 5d

*já vem tarde, mas prova a NOSSA INCOMPETÊNCIA FACE A INCERTEZA

Colchicine, rivaroxaban and aspirin in COVID-19 (ACT) - Lancet Respiratory Medicine

Colchicine and aspirin in community patients w/ COVID-19 (ACT) - Lancet Resp Med

Desculpem a rude frontalidade, mas há piadas que se fazem por si próprias.

Negativo, óbvio. Já Vale tudo

HFNC vs Oxygen Therapy on Mortality in COVID-19 Respiratory Failure | JAMA

n 711, não-oculto, multicêntrico em 14 UCIs em França

P - COVID-19 com P/F<200 e oxigenoterapia com débito >10L/min

IC - HFNC vs Oxigénio

O » Mortalidade aos 28d IGUAL (muito igual, sem hpotéticos desvios numéricos)

» Menor entubação aos 28d...POR MUITO POUCO -> p 0.04 e limite superior do IC 0.99

Comentário:

Aleatorização começou em 01/2021, altura em que já se fazia corticoterapia e havia vacinas.

Pelo que percebi, não excluiram doentes com antecedente de infecção a SARS-CoV-2 covid19 e/ou vacinação prévia, e não referem a sua percentagem, o que poderá ser um viés.

No entanto, foram utilizados corticóides em 95% dos doentes e a mortalidade em ambos os grupos foi de 10% (muito abaixo da mortalidade pré-vacinas/corticóides, onde era 15-25%) pelo que podemos inferir que se trata de um grupo de doentes com menor risco de base. Como extrapolamos aos nossos doentes? A grande maioria terão provavelmente ainda menor risco basal (vacinação e exposição prévia e adjuvância de tocilizumab/baricitinib aos corticóides) pelo que beneficiarão sempre muito pouco de qualquer intervenção adicional. Ainda bem!

Doente crítico/urgente

Catheter-Directed Thrombolysis in Intermediate-High–risk PE - CANARY | JAMA Card

n 94, não-oculto, 2 grandes centros no Irão

*tamanho da amostra pré-calculado seria 288 doentes, mas pararam pelo suposto motivo de COVID-19

P - TEP (em angioTC) de risco intermédio/alto (def. da ESC) com sPESI>0

- Excluídos: TFGe<30ml/min/1.73m^2 | Risco hemorrágico elevado | D. Terminal

I - tPA por catéter (0.5mg/h durante 24h) + Heparina (HNF 500U/h durante catéter -> terapêutica)

C - HBPM em dose terapêutica

O » Dilatação do VD aos 3 meses ("rácio VD/VE<0.9") MENOR

Comentário:

Sem tamanho suficiente para mortalidade e hemorragia, que são os POO (patient-oriented outcomes) que realmente interessam. Portanto, por enquanto não muda nada.

Early Active Mobilization during Mechanical Ventilation in the ICU | NEJM

n 750, multicêntrico em 6 países e 49 hospitais - ANZICS Group (Austrália e Nova Zelândia)

P - Doentes em UCI sob VM

I - Mobilização precoce: Sedação mínima e 20min de fisioterapia diária

C - Cuidados habituais: Fisioterapia normal de cada UCI (~8min/dia) O » Doentes vivos e livres do hospital aos 180d IGUAL » Mortalidade IGUAL (e até numericamente melhor no grupo controlo...) » Funcionalidade IGUAL » EAs Graves PIOR - Arritmias, PA alterada e Dessaturação - NNH de 20 / ARA de 5% Comentário:

O grupo de controlo foi, na verdade, um grupo de mobilização bastante precoce. O nº de dias médio até "doente sentado" foi de 5 dias (vs 3d no grupo de intervenção) e foram realizados 8min diários de fisioterapia. A minha humilde conclusão é a de que Mobilização Ultra-Precoce não é vantajosa (e até potencialmente maléfica) comparativamente a Mobilização Precoce Habitual.

Ler: https://twitter.com/dogicuma/status/1585338344451366912?s=48&t=ZJXQya6TOTP_guxLhipI1g

Oxygen-Saturation Targets for Critically Ill Mechanical Ventilated Adults | NEJM

n 2541, cluster e pragmático, não-oculto, EUA (Nashville)

P - Doentes em UCI e SU sob VM

IC - Alvos de SatO2: 88-92% vs 92-96% vs 96-100%

O » IGUAL - Desfechos foram todos MUITO IGUAIS

Spontaneous-Breathing Trials with Pressure-Support Ventilation or a T-Piece | NEJM

n 969, não-oculto, multicêntrico

P - Doentes de elevado risco de extubação = >65 anos ou co-morbilidade cardiorespiratória

I - Ventilação Pressão de suporte (PS 8cmH20, sem PEEP)

C - T-Piece

O » Dias livre de ventilador aos 28 dias IGUAL

» Melhoria ligeira da extubação às 24h e 7d com VPS

Haloperidol for the Treatment of Delirium in ICU Patients - AID-ICU | NEJM

n 1000, oculto, multicêntrico na Europa

P - Doentes com Dellirium (def. por CAM-ICU) admitidos na UCI

I - Haloperidol 2.5mg IV tid +- 2.5mg SOS até 20mg/dia

C - Placebo

+ Fármacos de resgate (propofol, benzodiazepinas e agonistas alpha-2) em ambos

O » Dias vivo e fora do hospital IGUAL (...mas ligeira superioridade numérica com haloperidol)

» Mortalidade MENOR com haloperidol -> RRA 7% / NNT 14

» Controlo: Mais Benzodiazepinas e Agonistas alpha-2 | Menos Propofol e menos Resgate no total

Comentário:

Face ao habitual nos ensaios com doente críticoco e com antipsicóticos, não me parece nada mal. A menor mortalidade com elevada magnitude é impressionante, apesar de apenas geradora de hipóteses pois em desfecho secundáro. Além do mais, existem dois factores que poderão ter enviesado a favor do grupo controlo, nomeadamente

i) dose usada não foi muito elevada

ii) metade dos doentes sem dellirium hiperactivo (onde antipsicóticos não se justificam)

Sendo um medicamento barato e seguro, acho que faz sentido continuar a usar em alguns casos, mas também não me choca não usar noutros.

Ler: https://twitter.com/PulmCrit/status/1585351146482593792

Comentário geral aos 4 ensaios do NEJM:

É sempre mais difícil provar benefício em doentes críticos, como tão bem argumenta o brilhante Josh Farkas (PulmCrit). Este grupo de 4 tem o mérito de ter feito um grande trabalho e ter encontrado sinais de benefício (ou malefício no caso da ultra-mobilizaçao precoce) convincentes.

Videolaryngoscopy to Reduce Complications of TEE Probe Insertion | JCVA

n >300, multicêntrico

P - ETE electivas | O » Grupo VL com menos lesoes orofaringeas

Endocrinologia

Personalized vs Standard Diet on Weight Loss in High Risk Adults | JAMA NO

n 199, não-oculto

P - IMC 27-50 + Pré-Diabetes ou DM2 c/ HbA1C<8

IC - Educação, terapia de aconselhamento, app de registo em ambos. Objectivo de -7kg.

I - Dieta personalizada

C - Dieta standard: Reduzir calorias de gordura (<25%) e de gorduras saturadas (<7%)

O » IGUAL

Gastroenterologia & Hepatologia

Etrolizumab vs Placebo in moderately to severely active CD-BERGAMOT| Lancet G&H

n 711, duplamente-oculto, 326 hospitais em todo o mundo

Etrolizumab is a gut-targeted anti-β7 monoclonal antibody targeting α4β7 and αEβ7 integrins

P - Crohn moderado/grave (CDAI score 220-480, dejecções >6, dejecções >3 + dor abdominal, inflamação na ileonoscopia)

- Intolerantes/Não-respondedores a Corticoides ou antiTNFa nos últimos 5 anos

O » Remissão clínica (<3 dejecções + sem dor) e Remissão Endoscópica (melhoria 50% no score SES-CD)

» Indução às 14S NÃO estatisticamente superior (mas numericamente superior)

» Manutenção às 66S numerica e estatisticamente SUPERIOR

» EAs IGUAIS ou até MELHORES

20%-albumin vs plasmalyte in cirrhosis and sepsis-induced hypotension - ALPS | JoH

n 100, não-oculto

» Albumina-20% vs. Plasmalyte com "Melhor Desfecho Hemodinâmico" (PAM + Lactato)

Comentário: Não estou dentro do assunto, mas o Scott Weingart (EMCritRACC) acredita que a albumina terá o seu lugar na ressuscitação volémica de doentes hepáticos

TETA4 vs penicillamine for maintenance in Wilson Disease - CHELATE | Lancet G&H

n 53, não-inferioridade, não-oculto, multicêntrico em 13 países (Brasil, Europa, EUA)

P - D. de Wilson estável: CobreS Livre, CobreU e ALT estáveis

IC - Trientine tetrahydrochloride vs penicillamine (quelantes)

* TETA4 is a new trientine formulation that is stable at room temperature, compared with penicillamine

O » CobreS Livre aos 6M não-inferior (-9ug/L, dentro da MI de 50ug/L)

» CobreS Livre a 1A e CobreU idém | ALT não não-inferior (+TET4)

» TET4 c/ Menos EAs

Geral, Geriatria & Paliativos

Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death | NEJM

O ECA do mês. Depois de quase todos os habitantes do twitter (quer Golias quer Davides) se terem pronunciado, nem me atrevo a comentar. Acho que convém ler com atenção e escutar os dois lados do debate.

Ler:

Sensible Medicine VP & JM "Contra" - https://sensiblemed.substack.com/p/screening-colonoscopy-misses-the?utm_source=post-email-title&publication_id=1000397&post_id=77532159&isFreemail=true&utm_medium=email
Sensible Medicine AC "Pro" - https://sensiblemed.substack.com/p/one-last-comment-on-the-great-colonoscopy?utm_source=twitter&utm_campaign=auto_share&r=cz87q
Sensible Medicine "Contra" - https://sensiblemed.substack.com/p/great-colonoscopy-debate
Sensible Medicine "Pro" - https://sensiblemed.substack.com/p/using-instrumental-variable-iv-methods
Journal Watch - https://www.jwatch.org/na55409/2022/10/11/colonoscopy-screening-colorectal-cancer-randomized-trial

Ouvir:

Sensible Medicine Great Debate - https://www.youtube.com/watch?v=WqmbqoDGYt4
Sensible Medicine Interview - https://www.youtube.com/watch?v=07JOujove8Q
Medicina Baseada em Evidências - https://medicinabaseadaemevidencias.buzzsprout.com/842752/11497803-prevencao-de-cancer-colorretal-inferencias-cientificas-e-percepcao-clinica

Depois de tudo, com qual das duas temos um copo meio-cheio ou meio-vazio?

Eu aproximo-me mais da visão do John Mandrola. Individualmente parece ser uma intervenção discretamente eficaz, mas populacionalmente não. O dinheiro que se gasta no rastreio populacional poderia ser alocado para outras coisas que são claramente eficazes, nem que seja no exagero retórico comprar pacotes de leite a crianças que não os têm.

Primary Care for Opioid Use Disorder in Ontario, Canada | JAMA Network Open

n 383

P - População com P. Uso de Opióide

I - Actor fez se passar por doente com P. Uso Opióide já conhecida sob Metadona

C - Actor fez se passar por doente com DM2 sob tratamento

O » MGF marcou nova consulta em 4% vs 11.4% !

IM midazolam pre-general anaesthesia on women satisfaction | BMJ Open

n 140, duplamente-oculto, Coreia do Sul

P - Mulheres pré-cirurgia electiva

IC - Midazolam IM 0.05mg/kg vs Placebo NaCl 0.01ml/kg no pré-anestésico

O » Maior satisfação com Midazolam - Maior eficácia se ansiedade/outras (análise subgrupo)

Interprofessional Familiarity on Team Performance, Communication, and Psychological Safety on Inpatient Medical Teams | JAMA

n 33 médicos, não-oculto, centro único

P - PGY1-R (residentes de 1º ano)

IC - 4 meses em 4 enfermarias vs 4 meses em 1 enfermaria com enfermeiros (como?)

O » Melhor LIDERANÇA e GESTÃO aos 12 meses

» Melhor TRABALHO EQUIPA, NEGIOCAÇÃO COM DOENTES, SUPORTE DE COLEGAS e COMUNICAÇÃO

» Maior presença de ENFERMEIROS NA VISITA

» Enfermeiros: Melhor RELAÇÃO aos 6 meses (aos 12 meses já estavam mais parecidos

Imuno-mediado

Intravenous Immune Globulin in Dermatomyositis - ProDERM | NEJM

n 95, duplamente oculto, multicêntrico em 36 centros EUA e Europa

P - Dermatomiosite (diagnóstico por "especialistas" sem biópsia) em 2ª/3ª linha (1ªl corticoides / 2ªl imunossupressores)

- Excluídos: Cancer-associated myositis, overlap syndromes involving myositis (except Sjögren’s syndrome), inclusion-body myositis, juvenile dermatomyositis, necrotizing myopathy, drug-induced myopathy, or polymyositis

Blood hyperviscosity or other hypercoagulable states or any history of thromboembolic events, such as deep-vein thrombosis, pulmonary embolism, myocardial infarction, ischemic stroke, transient ischemic attack, or peripheral artery disease (Fontaine stage IV — symptoms of necrosis, gangrene of the limb, or both)

IC - IVIG vs Placebo

O » Eficaz com TIS>20 (score de melhoria, 0-100) 79% vs 44% - RRA de 35%, NNT 2.8 !!

» Mais EAs (Cefaleia, Febre, Náusea) e EAs Graves (TEP)

Ruxolitinib Cream for Facial Vitiligo | NEJM

n 674, duplamente oculto

P - Vitiligo não-segmental c/ envolvimento <10% de A.Corporal

IC - Ruxolitinib vs Placebo

O » Melhor F-VASI75* às 24S (3-4M) - RRA20-22%, NNT 4-5

*>75% no FASI - Facial Vitiligo Area Scoring Index, 0-3 -> maior número significa maior despigmentação facial

» ~50% EA às 52S(7-8M) - 6% Acne, 5% Prurido, 6% Nasofaringite

* Não compararam EAs com placebo: Pararam o ECA às 24S e mantiveram ruxolitinib ate às 52S, altura em que registaram os EAs

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Antimalarial chemoprophylaxis for forest goers in southeast Asia | Lancet ID

n 1480, não-oculto, intenção de tratar, Cambodja

P - Adultos até aos 65A que vão dormir na floresta no Cambodja

IC - Artemeter-Lumefantrina (20/120mgx4 por dose) vs Multivitamínico

*bid por 3d -> qd 1x/S durante estadia na floresta -> 1x/S nas 4 semanas pós-saída da floresta

O » Malária clínica (+ Plasmodium nos 1–28, 29–56, ou 57–84 dias) ou Malária subclínica (PCR nos dias 28, 56, ou 84)

» Eficaz com elevada magnitude: 3% vs 17%

» Um pouco mais de EAs: 2% vs 1%

(em ambos: aderência de 97%)

Comentário: Bastante positivo. Quando me aventurar no Cambodja, já sei o que fazer.

Antibiotic review kit for hospitals - ARK-Hospital | The Lancet Infectious Diseases

39 hospitais, "stepped-wedge cluster", Reino Unido

P - Hospitais do Reino-Unido

IC - Protocolo de stweardship iniciado em diferentes tempos (stepped-wedged trial)

O » -4.8% uso de antibiotico (dose diária total por doente internado) por ano

» Mortalidade aos 30d não-inferior

Comentário:

ECA difícil de analisar pela utilização de vários método não convencionais e complexos como stepped-wedged, cluster e interrupted time Gseries analysis. Globalmente, parece-me que o resultado foi positivo e até acima do esperado (-5%/ano é acima da métrica definida pelo Reino Unido de -2%/ano). Tenho alguma dificuldade em entender o processo de aleatorização e se este eliminou totalmente os factors de confundimento e vieses como o Efeito de Hawthrone, mas não percebo o suficiente destes métodos para avaliar com maior grau de certeza. Médicos mais experientes e inteligentes que eu ficaram satisfeitos, pelo que confio! Um bom argumento é o do que o propósito destas intervenções de melhoria de qualidade acaba por constituir um Efeito de Hawthrone em si mesmo. Ficaria mais confiante com análise de custo-efectividade, mas para já é o que temos.

Erythema migrans w/ doxycycline for 7d vs 14d, Slovenia |Lancet Infectious Diseases

n 295, não-oculto, não-inferioridade com margem de inferioridade de 5%

P - Eritema Migrans. Excluidos imunodeprmidos

IC - Doxiciclina 7 dias vs 14 dias

O » Falência tratamento 3% vs 2% - p 0.64, limite superior IC 5.4%

Cefepime/Enmetazobactam vs Piperacillin/Tazobactam in Complicated UTI | JAMA

n 1041, não-inferioridade e superioridade, d-oculto, multicêntrico em 91 hospitais (mundo)

P - ITU complicada (definição?) ou Pielonefrite Aguda causadas por Gram-negativo

IC - Cefepime/Enmetazobactam 2.5g vs PPT 4.5 - tid por 7d (ou 14d se bacteriémia)

O » Superior com Cura Clínica e Microbiológica em 79% vs 59%

» EAs 50% vs 44% (mas graves aproximadamente iguais)

Comentário:

Só tenho acesso ao curto resumo, mas gostaria de ver melhor coisas como definição de ITU complicada, micro-organismos isolados e perfil de suscetibilidade. De qualquer forma, parece-me bom existência de outro beta-lactâmico/inibidor de beta-lactamase.

Neurologia

Prophylactic levetiracetam in intracerebral haemorrhage - PEACH | Lancet Neurology

n 50, duplamente-oculto, 3 centros em França

P - Hemorragia intracerebral nas 1as 24h

I - Levetiracetam profilático por 6 semanas

O » Menor Epilepsia clínica OU electrográfica às 72h 16% vs 43%, p 0.043

...mas APENAS À CUSTA DE "EEG CONTÍNUO" (nem se faz na pratica)

Comentário: Nada convicente, mas tido como ECA positivo, para variar.

Eptinezumab for migraine prevention in refractory migraine - DELIVER | LancetNeuro

n 891, duplamente-oculto, multicêntrico na Europa (+++) e EUA

P - Enxaqueca com >3 episódios mensais e refractária a >2 tratamentos

IC - Eptinezumab - calcitonin gene-related peptide - 100mg vs 300mg vs Placebo

O » Menos Episódios Mensais às 24 e 48 semanas -> -3 episódios vs placebo

» EAs ~ Placebo

Thrombectomy 12 hours after Acute Basilar-Artery Occlusion - ATTENTION | NEJM

n 340, multicêntrico em 36 centros na China

P - Oclusão da A. Basilar nas 1as 12h

IC - Trombectomia vs Melhor prática médica

- Trombolise em 30% de ambos os grupos

O » Melhor mRS 0-3 aos 90d 46% vs 23%

» Menos Morte aos 90d 37% vs 55% !

» Mais Hemorragia IC sintomática 5% vs 0% !

Thrombectomy 6 to 24 Hours after Acute Basilar-Artery Occlusion - BAOCHE | NEJM

n 270, multicêntrico?

P - Oclusão da A. Basilar nas 6-24h

IC - Trombectomia vs Melhor prática médica

- Trombólise 14% vs 20%

O » Melhor mRS 0-4 55% vs 43% (mas IC 0.95 - 1.54)

» Melhor mRS 0-3 46% vs 24% (estatisticamente significativo)

* Desfecho primário foi alterado de "mRS 0-4" para "mRS 0-3"

» Menos Morte aos 90d 31% vs 42%

» Mais Hemorragia IC sintomática 6% vs 1%

Comentário aos 2 ECA ATTENTION e BAOCHE:

Excelentes notícias! Felizmente, a trombectomia continua a provar ser um tratamento que melhora claramente a funcionalidade e mortalidade dos doentes que sofreram AVC (ao contrário da trombólise, mas isso é outra discussão...), até em localizações de maior dificuldade de acesso como a artéria basilar. Sobretudo se nas primeiras 12 horas, o ATTENTION foi claramente mais convincente. Resta ainda maior validação numa população não-asiática, com mais mulheres e idosos.

Como nota final, entristece-me que os autores do BAOCHE tenham alterado o desfecho primário. Mesmo que não obrigatoriamente, levanta algumas suspeitas de magia estatística. Tivessem mantido o desfecho não-estatisticamente significativo de "mRS 0-3" e o ensaio continuaria a ser bastante favorável apesar de negativo para o desfecho primário. Enfim, era escusado.

Oncologia

Serplulimab Plus Chemotherapy on OS in Extensive-SCLC - ASTRUM-005 | JAMA

O Serplulimab, inibidor do PD1, demonstrou melhoria na Sobrevida Geral dos doentes com Carcinoma de pequenas células do pulmão.

Pelo que percebi, os inibidores do PD-L já o tinham feito mas agora temos nova classe de imunoterapia em cena.

Pela positiva, a Sobrevida Geral como desfecho de estudo e pela negativa a ausência de comparação com o melhor comparador existente (o que soa a tentativa de introdução no mercado pela porta de cavalo, como habitual nos tratamentos oncológicos).

Lurbinectedin and doxorubicin in relapsed SCLC - ATLANTIS | Lancet RespMed

MAIS UMA VEZ, medicamento pós-aprovação acelerada NÃO DEMONSTROU MELHORIA NOS POEs.

POCUS

Covered or uncovered: Tegaderm versus no Tegaderm for ocular ultrasound | AJEM

A utilização de um gel ocular para melhorar o conforto dos doentes sujeitos a POCUS ocular diminuiu a acuidade do exame. Não tenho experiência com POCUS ocular nem com o gel, mas imagens de má qualidade não me parece ideal. Desconforto também não.

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS (GUIDELINES) --------------------

Cardiovascular

2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Acute Chest Pain in the ED

Cirurgia, Ortopedia & MFR

Recommendations for Care of Survivors of Head and Neck Cancer - AHNS | JAMA

COVID-19

Living COVID-19 guideline - WHO | BMJ

Imuno-mediado

Pan American League of Associations for Rheumatology guideline for GCA |LancetR

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Screening for Syphilis in Nonpregnant Adolescents and Adults - USPSTF | JAMA

Recomenda-se rastreiar os grupos de risco

Psiquiatria

USPSTF - Anxiety and Depression Screening in Children/Adolescents | JAMA

Recomenda-se rastreiar

--------------------------------OBSERVACIONAIS ----------------------------------

META-REVISÃO

Meta-investigação & MBE

Proportion attributable to contextual effects in general medicin | BMJ-EBM

» O contexto influencia MUITO a eficácia das intervenções (no mínimo cerca de 40%), sobretudo para desfechos subjectivos (pensar em qualidade de vida e funcionalidade - ensaios de trombólise no AVC).

» Grande heterogeneidade.

RS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Cardiovascular

Development and validation of a decision support tool (CODE-HF) for AHF | The BMJ

Financial conflicts of interest and screening for AF in the UK | BMJ-EBM

Predictive value of tachycardia for in trauma-related haemorrhagic shock | BMJOpen

Cirurgia, Ortopedia & MFR

Diagnostic Accuracy of Fine-Needle Biopsy in Thyroid Malignancy | JAMA Surgery

COVID-19

Prognosis and persistence of smell and taste dysfunction in covid-19 | The BMJ

PF associated w/ mortality among ECMO for COVID-19 - Lancet Respiratory Medicine

Geral, Geriatria & Paliativos

Interventions for Loneliness and Social Isolation in Older Adults | JAMA Net Open

Meta-investigação & MBE

Guideline Complexity and Ability to know eligibility for covid19 vaccination|JAMANO

Retracted COVID-19 Articles vs Retracted Other Topic Articles | JAMA Network Open

PROSPECTIVOS

Cardiovascular

Time to Clinical Benefit of Dapagliflozin in HFmrEF/HFpEF - DELIVER|JAMACardiology

2y FU of MOMENTUM 3 - Fully Magnetically Levitated vs Axial-Flow LVAD | JAMA

Development/validation of a prediction rule for ACS in the PC of the NE | BMJ Open

3y FU of SMART-CHOICE - SAP vs DAP after PCI | JAMA Cardiology

Purpose in life (Ikigai) and employment in cardiovascular mortality, Japan | BMJOpen

» Ikigai associado a menor MCV, principalmente se desempregado

*Ikigai medido perguntando "Quanto ikigai tens na vida?". Likert-scale de 0 a 4

CVR Among Cancer Survivors: The Atherosclerosis Risk In Communities - ARIC | JACC

Cirurgia, Ortopedia & MFR

Do Steroid Injections Hasten the Progression of Knee Osteoarthritis? | AR

Self-Examination Low-Cost Full-Field Optical Coherence Tomography | BMJ Open

Doente crítico/urgente

Death or disability at 6 months after ECMO in Australia | Lancet RespiratoryMedicine

Transfusion practice in VV ECMO (PROTECMO) | Lancet Respiratory Medicine

Endocrinologia

Tirzepatide vs glargine on kidney outcomes in T2D - SURPASS-4 | Lancet D&E

Late Mealtimes Encourage Weight Gain | Cell Metabolism

Gastroenterologia & Hepatologia

5y FU of Peroral endoscopic myotomy vs pneumatic dilation in achalasia |LancetG&H

Follow-up at 24W of SER-109 (microbiome) for Recurrent ClostridiumDI | JAMA

Geral, Geriatria & Paliativos

Delirium and Short-term Mortality in Mechanical Ventilation | JAMA Network Open

Cancer and Aging Research Group (CARG) for Chemotherapy-Toxic Effects | JAMA NO

n 200, Ásia

- Tumor sólido de novo com >70A

- CARG c/ 11 parâmetros (idade, tipo de tumor, dose de QT, análises, fragilidade)

- 0-19 (0-5 baixo risco, 10-19 alto risco)

» Score associado a EAs graves e hospitalizações com AOC 0.74

» Nota: Apenas 22% eram de baixo-risco...

Imuno-mediado

Lupus low disease activity state (LLDAS), remission and mortality | Lancet Rheuma

Introdução:

Definitions of Remission in SLE (DORIS) Task Force

- 2015: Critérios clínicos e serológicos

- 2021: Critérios clínicos de REMISSÃO TOTAL -> Score SLEDAI (SLE Disease Activity Index) de 0 + EGA (Evaluator's Global Assessment)<0.5 (0-3) + Doses estáveis de antimalalarianos, imunossupressores ou PDN<5mg/d

Coorte prospectiva com 3811 doentes

» Score LLDAS associado a MENOR MORTALIDADE e Remissão Total SEM GANHO DE MORTALIDADE

» ...mas IC LARGUÍSSIMOS (0.3 - 0.9), pelo que tenho dúvidas do que daqui se pode daqui concluir

» A conclusão insinuada/proposta é a de que a def. de Remissão do LES poderá ser modificada para apenas "PDN<5mg/d" sem necessidade de Remissão Total

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Long-lasting insecticidal nets w/ piperonyl butoxide on malaria at 25M | Lancet ID

Bacterial and Viral Biomarker PoC in the Outpatient Setting | JAMA Network Open

n 760, oculto, multicêntrico nos EUA

- Teste rápido que utiliza PCR + MxA

* MxA = myxovirus resistance protein A: pelos vistos, associa-se a infecções virais, sendo induzida pelo IFNy-I e formando complexos com proteínas virais

** Limiar foi PCR>2mg/dl e MxA>40ng/ml

» Eficaz com números bastante bons

» Inf. bacterianas -> LR 0.08 e LR 8.0

» Inf. virais -> LR 0.3 e LR 5.9

Meta-investigação & MBE

Quality Output Checklist and Content Assessment (QuOCCA) | BMJ Open

Nobel and novice: Author prominence affects peer review | SBESS, University of Graz

POCUS

Real-time automatic LV function quantification by hand-held ultrasound | BMJ Open

RETROSPECTIVOS

Cardiovascular

Apixaban and rivaroxaban in nonvalvular atrial fibrillation in the UK | BMJ Open

IV K and Mg in Conversion of Atrial Fibrillation and Atrial Flutter in the ED | JAMA NO

n 2546, doentes consecutivos, Viena

» Utilização de K e Mg IV em quase o dobro dos doentes com FA que converteram a ritmo sinusal (mas não nos com flutter)

DAPA-HF & DELIVER Subanalysis - Cause-Specific Mortality | JAMA Cardiology

SGLT2 Inhibitors and Atrial Fibrillation in Elderly With T2D | JAMA Network Open

Longer-Term All-Cause and Cardiovascular Mortality from SPRINT | JAMA Cardiology

Coffee subtypes on CVD, arrhythmias, and mortality | EJPC

Impact of Exercise in Athletes With Nonobstructive HCM | JACC

Patient-Focused Information About LAAO on US Hospital Web Pages | JAMA IM

Thoracic Aortic Aneurysm Size and Long-term Patient Outcomes | JAMA Cardiology

Cirurgia, Ortopedia & MFR

Appendicitis Incidence and Warmer Weather Independent of Season | JAMA Network Open

Walking for Exercise and Symptomatic and Progression in Knee Osteoarthritis | AR

Exercício físico ligeiro com caminhada parece ser PROTECTOR, contrariando mitos (de alguns doentes perpetuados pela sociedade)

COVID-19

Protection against omicron BA.2 by primary omicron or pre-omicron | Lancet ID

Association of Influenza Vaccination w/ SARS-CoV-2 Outcomes on =>66Y | JAMA NO

Doente crítico/urgente

Macintosh blade size on endotracheal intubation success in ICU | ICM

Propofol vs midazolam sedation in patients with cardiogenic shock | JCC

Endocrinologia

Cross-sectional association between prolactin and NAFLD in T2D, China | BMJ Open

Do Glucose-Lowering Interventions Prevent Retinopathy in Prediabetes? | DC

Gastroenterologia & Hepatologia

Video Capsule Endoscopy Is Safe and Effective in 80 or Older | JAG

» Vídeo-cápsula é aparentemente segura e efectiva

Comentário:

Há algum tempo que tenho sérias dúvidas em relação às eficácia, efectividade e eficiência da VC em melhorar a vida dos doentes, pois a grande maioria (ou todas?) as lesões que a VC diagnostica que as Endoscopias e a TC não diagnosticam são não-tratáveis.

Tenho poucas dúvidas de que encontraríamos mucosa rosadinha em grande parte da população se o fizéssemos a todo o ser que respira...mas de que forma é que isso melhora a nossa estadia no vasto planeta terra é uma profunda questão. #deep

https://www.jwatch.org/na55450/2022/10/25/video-capsule-endoscopy-safe-and-effective-patients-who

Geral, Geriatria & Paliativos

Home-based palliative care among patients with HF | CMAJ

Physician Attitudes About Life Expectancy and Cancer Screening Cessation | JAMA IM

Electronic Health Record Time and Quality of Care Metrics in Primary Care |JAMANO

n 291, EUA

» Tempo dedicado aos registos associam-se a melhoria em variáveis de substituição...

...mas percentagem de melhoria reduzida (clinicamente significativo?) e MELHORIA NOS OUTCOMES CLÍNICOS?

Imuno-mediado

Risk of statin-associated autoimmune myopathy among American Indians | A&R

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Correlation of Pyuria and Bacteriuria in Acute Care | AJM

Fluoroquinolone Resistance in UTI – Is It Time to Change Drugs? | AEM

Meta-investigação & MBE

Financial conflicts of interest and screening for AF in the UK | BMJ EBM

- Pesquisa alargada sobre informações/declarações referentes a rastreio de FA no Reino Unido

» Grande maioria das recomendações são favoráveis a rastreio de FA no RU

» Conflitos de interesse (directos ou indirectos) na ESMAGADORA MAIORIA das recomendações, incluindo de entidades do NHS (financiadas pela indústria).

Comentário:

Isto é muito grave. O artigo relembra que a Comissão Nacional dos Rastreios do Reino Unido é contra o rastreio. Mais um grande trabalho da Margaret McCartney.

Neurologia

Preceding Infections in Guillain-Barré Syndrome | Neurology

Thrombectomy and Functionality in Late-presented Severe Ischemic Stroke|JAMANO

Angiotensin Receptor Blocker and Epilepsy in Hypertension | JAMA Neurology

Key signs of motor neurone disease in primary care | BMJ Open

n 17 Milhoes, RU, 1998 a 2019

Adultos que não tinham DNM antes

» 17 sintomas/sinais

» Novos identificados: Ataxia, disfasia, sibilos e rouquidão

Oncologia

Thoracic soft tissue sarcomas after treated breast cancer | Lancet Oncology

Cognitive decline and QoL w/ Stereotactic vs Whole-Brain RT for Resected Brain Metastasis | JAMA Oncology

Carboplatin vs Cisplatin in Small Cell Lung Cancer | JAMA Network Open

n 4408, Veteranos dos EUA

» Cisplatina SEM VANTAGEM na mortalidade e com MAIS EAs, tanto nos carcinomas limitados como extensos

Patterns of use/outcomes of PICC in hospitalized patients w/ solid tumors | Cancer

Psiquiatria

Quinolones and ED admission for suicidal intention, PSM | BMJ

INQUÉRITOS / QUALITATIVOS

Cardiologia

Professional Preferences/Perceptions of Cardiology Among IM Residents | JAMA C

Ponham os olhos nisto, porque o mundo profissional está a mudar. A minha teoria pseudo-infra-meta-intelectual é a de que o ser humano, depois de uma espécie de êxodo profissional (da família para a profissão) dos últimos 100-200 anos, está a voltar para a família e amigos. E ainda bem.

TWIC - https://www.medscape.com/viewarticle/982757#vp_5

ANÁLISE ECONÓMICA

Endocrinologia

1st line Therapy for T2D With SGT1i and GLP1a: A Cost-Effectiveness Study | AIM

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Economic Analysis of ID Consultation for SA Bacteremia Among Inpatients |JAMA NO

CASO CLÍNICO / IMAGEM CLÍNICA

ECG - High-risk Electrocardiogram Patterns | JAMA Internal Medicine

Gastrointestinal - DILI and Subsequent HLH Induced by Allopurinol | AIM

Geral

Addisonian Crisis in an Immunocompetent Host | AIM

Thalassospira povalilytica Sepsis in a Patient With Asplenia - Alert for Clinicians | AIM