Janeiro de 2022
Atualizado: 2 de fev. de 2022

2022. Duas décadas volvidas, e muita coisa mudou…terá mudado assim tanto? Ou será tudo pó de diferentes varridelas?
Enfim, neste mês, por motivos de inércia pós-natalícia, trago-vos tudo de uma só assentada. Perdoem-me a densidade, espero compensar-vos com verdade!
Começando pela supra-revisão da matéria controlada e aleatorizada, em verdade vos digo:
Os iSGLT2 voltam ao palco, sem nada de muito novo, além de que poderão também começar a jogar na liga dos doentes com factores de risco vascular e sem doença estabelecida, mas há que esperar e crer para ver. Os DOAC (NOAC, como queiram) vencem a varfarina na fibrilhação auricular, mas, verdade seja feita, não por muito (NNT médio de 150). Na esteatose hepática não-alcoólica, parece que três antidiabéticos (dois deles da moda, um já oldschool) melhoraram variáveis como inflamação e fibrose hepática, resta saber se fazem algo mais concreto ao doente.
Falando em surrogates, parece que a “resposta patológica completa” não foi grande predictor de sobrevivência geral nos (54!) ECA de tratamento de neoplasia da mama precoce.
Balancear ou não-balancear, eis a questão? Pois é, o novíssimo em tela NEJM Evidence quer muito mostrar-nos que no balanço está a virtude, mas apesar do (pequeníssimo) benefício numérico, continuamos sem benefício estatisticamente significativo…além de que não contemplou o PLUS trial, do qual falarei adiante.
No tratamento não-cirúrgico da estenose espinhal lombar, parece que corticosteróides epidurais não são uma boa estratégia.
No que toca à perturbação de pânico, escitalopram e sertralina estão sentados no (laxo) trono dos antidepressivos.
Finalmente, apesar de ser da área da Fisioterapia mas porque é sempre importante reflectir na qualidade da ciência, vimos que de 2000 a 2018 houve um aumento relativo de 30% na análise de significância clínica e estatística…no entanto, ainda temos 40% sem mencionar intervalo de confiança, significância e estimativa de efeito.
Na matéria controlada e aleatorizada em si:
O aguardado ECA a comparar semaglutido com liragultido na obesidade, com vitória para o semaglutido com perda de 16% vs 7% kg. A favor da verdade temos uma magnitude equivalente à dos ensaios prévios. As duas grandes limitações foram a não-cegagem e (para mim a principal) a estratégia de suspensão do liraglutido se efeitos adversos vs. reduzir para dose mais baixa no caso do semaglutido, o que originou uma descontinuação de 30% doentes no braço do liraglutido, o dobro do braço semaglutido, o que poderá justificar o menor efeito do liraglutido.
Metoprolol na Cardiopatia Hipertrófica Obstrutiva - ensaio muito pequeno, mas ainda assim o primeiro a testar um beta-bloqueante nesta população e com benefício estrutural e clínico! Ficámos também a saber que os Drug Eluting Stents também parecem vantajosos no que toca a stents colocados em território intracraniano.
Mais um ECA a comparar cristalóides balanceados com não-balanceados, leia-se Plasma-Lyte com Cloreto de Sódio. Bem, não tenho muita coisa a dizer, além de que o ensaio foi globalmente neutro. Apesar dos cristalóides balanceados serem lógica e fisiopatologicamente aliciantes, no que toca a ressuscitação em ambiente intra-hospitalar moderno com doses controladas, não parece haver grande efeito. Relembro que o cloreto de sódio é cerca de 50 cêntimos mais barato, o que parece não fazer grande diferença...mas, se num serviço de urgência distrital médio com cerca de 300 doentes por dia todos precisarem de 1L de fluidoterapia, com Plasma-Lyte serão mais 150eur por dia e 4650eur por mês.
Ainda sobre o serviço de urgência, gostaria de trazer o ECA (já de alguns meses) que comparou os scores sPESI e HESTIA para avaliar doentes com TEP tratados em ambulatório: os scores foram igualmente eficazes em seleccionar esses doentes, mas fica o registo de uma coorte controlada de 1900 doentes com TEP no SU em que ~35% tiveram alta sem hospitalização ou morte (90 deles com disfunção do ventrículo direito!). TEP e Ambulatório não são antagónicos.
Nos imuno-mediados, destaca-se os maiores risco cardiovascular e cancerígeno e até de mortalidade do tofacitinib em relação aos inibidores do TNFa no tratamento da Artrite Reumatóide (adultos com FRV e já tratados com metotrexato).
Na área dos micro-bichos, fosfomicina endovenosa foi inferior a meropenem ou ceftriaxone no tratamento de ITU com bacteriémia a E. Coli multi-resistentes, profilaxia infecciosa cirúrgica com 1 dia de antibiótico não-inferior a 4 dias e probiótico oral eficaz a reduzir infecção a c. diff recorrente.
Destaco o benefício de simplificação dos cuidados de enfermaria privilegiando o enfoque no menor malefício possível, através de programas estruturados, menos alertas, mais fisioterapia e mais discussão de objectivo de cuidados.
A enfermaria cirúrgica não foge à tendência de que conservadorismo antes de intervencionismo médico é muitas vezes mais sensato, com benefício idêntico à custa de menor malefício, como vimos na fractura distal do rádio e na rotura do menisco. Por falar em cirurgia, gastrectomia com bypass superior à banda gástrica na obesidade. Dor depois da cirurgia também nunca é bom, e a dexametasona foi uma forma #opioidfree-based eficaz na redução de dor pós-operatória. Para acabar, não fosse eu um homem de desporto das águas, a modalidade fisioterapia aquática foi eficaz no tratamento da dor lombar crónica…importante notar que a idade média foi de 33 anos (para mim serve!).
Na COVID-19, a estratégia de vacinação heteróloga já oficialmente reconhecida em ECA (e com benefício, apesar das homólogas também o terem), mais anticorpos monoclonais em seronegativos em fase precoce e, finalmente, um antiviral aparentemente eficaz...em não-vacinados. Resta saber como este e todos os outros tratamentos com resultados benéficos já publicados à data se comportarão nos não-vacinados.
Nas guidelines, vimos:
Mais interessante, a forma de abordar a diverticulite não-complicada tem mudado, sendo que agora é tratada preferencialmente em ambulatório e sem antibiótico.
NAEPP sobre Asma. Sem grande diferença para a GINA, uma das duas serve.
Rastreio de FA continua não recomendado. Mantenham o smartwatch na gaveta.
Nos observacionais, destaco:
Neste mundo onde a verdade sobre a COVID-19 é tão reverberada que se torna difícil escutá-la, foram publicadas uma catrefada de coortes que me conservam o optimismo! Nomeadamente, a demonstrar que, até agora, a efectividade das vacinas para doença grave e mortalidade se mantém ao longo do tempo e até mesmo passado 1 ano, independentemente das variantes. Já a eficácia para reduzir infecção e sintomas ligeiras parece diminuir claramente com tempo e variantes, o que, apesar de tudo, nunca foi o objectivo destas vacinas. No tópico de mais coisas que já sabíamos ou suspeitávamos, os boosters aumentam essa protecção de infecção nos grupos de risco, alargar o intervalo de vacinação faz sentido e a miopericardite pós-vacina mRNA existe mesmo, principalmente nos jovens de sexo masculino.
Na área cardiovascular, mais lenha na fogueira do debate em torno do score de cálcio coronário, e um artigo com mais uma utilidade simples e verosímil do POCUS, neste caso a inferência da PVC através da medição da altura da VJI com um +LR de 10!
Na neurologia, a validação do questionário “SAGE”, auto-realizado pelo doente e equiparável ao MMSE, imagens de perfusão para estudar oclusões da artéria basilar possivelmente elegíveis a trombectomia e o não-benefício de anti-agregação nos AIT sem qualquer achado imagiológico (...mas se isso já pertence à definição de AIT, significa que este termo acabará?). Por fim, uma série de casos de neuropatia de pequenas fibras, o que poderá explicar muita consulta (fibromialgia alert)
Doente crítico, mais scores de TEP, um de rastreio de prognóstico futuro e outro de risco de hemorragia, validação de 6 subfenótipos de ARDS através de machine learning (nice!), TC às 24h para excluir HSA possível (!) e, finalmente, cuidado com altas de final de turno…(interna luta contra eterno viés do cansaço cognitivo)
Na gastroenterologia, as complicações cardiovasculares também existem no doente pós-colonoscopia (mais frequentes que perfuração em idosos com co-morbilidades), e, mais uma vez, IBP e cancro (!).
Não fosse eu português, trago-vos a experiência tuguesa de tratamento de urticária crónica. Já um bocadinho mais longe, a experiência de prescrição inadvertida de antibióticos não-beta-lactâmicos a doentes com alergia a penicilina.
Finalmente, pode custar a alguns, mas parece que os médicos de cuidados primários são melhores a gerir doentes complexos em regime de ambulatório
Vários casos clínicos, é disfrutar.
Vários artigos de opinião, é ler, duvidar e aceitar (ou não).
Em jeito de prova de como 2021 não foi assim tão mau, o NEJM JW deixou-nos a habitual revisão anual, de onde temos coisas giras como diverticulite não-complicada sem antibióticos, suplementos com mais potássio e menos sódio a salvar vidas, nefro-cadavezmaismitologia de contraste, hiper-cadavezmenosmitologia-adrenalismo e coisas que toda a gente já sabe no COVID-19.
FOAMed a bombar também, é aprender e partilhar.
Recomendo especialmente a série do First10EM sobre os vários tratamentos recentes para COVID-19, especialmente incidentes na fase não-grave e precoce, e destaco o interlúdio filosófico para se perceber melhor o que isto de MBES - medicina baseada na ciência e sensatez.
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ECA - Ensaio clínico aleatorizado | MBE - Medicina baseada na evidência | RS - Revisão Sistemática
RS de ECA
Cardiovascular
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Non-op lumbar spinal stenosis treat/ w/ neurogenic claudication | BMJ Open
Doente crítico
Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults | NEJM evidence
Gastroenterologia
PPARa, GLP1a, or SGLTi for treatment of NAFLD | Lancet GE & Hepatology
Meta-investigação & MBE
2000 vs 2018 on the reporting of statistical and clinical relevance | BMJ Open
Neurologia
DOAC vs. Warfarin for AF: A Patient-Level Network Meta-Analysis | Circulat
Oncologia
Pathological response as a surrogate in early stage breast cancer | The BMJ
Psiquiatria
Drug treatment for panic disorder w/ or wo/ agoraphobia | The BMJ
ECA
Cardiovascular
Metoprolol in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy | JACC
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Gastric Bypass or Sleeve Gastrectomy: Which Has Better Outcomes? | AIM
Sinus surgery w/ medical for chronic rhinosinusitis w/ nasal polyps | Lancet
Surgical fixation w/ K-wires vs casting w/ fracture of distal radius | The BMJ
Early surgery vs exercise and evtl late surgery for meniscal tears | NEJM Evidence
Dexamethasone as an adjuvant to multimodal pain treatment | The BMJ
Aquatic Exercise vs Physical Therapy for Chronic LBP | JAMA Network Open
COVID-19
SC Casirivimab and Imdevimab in seroneg early asymptomatic | JAMA NO
Molnupiravir or Placebo in Patients Hospitalized with Covid-19 | NEJM evidence
P2Y12-Inhibitors plus heparin vs heparin in Hospitalized Patients | JAMA
Doente crítico/urgente
Videolaryngoscopy vs. no-video using McGrath Mac on help | BMJ Open
EvK Trial - Etomidate vs Ketamine for RSI | ICM — JournalFeed
Endocrinologia
Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutid on Weight | JAMA
Geral, Geriatria & Paliativos
Ward-Based Program on HAC and LoS in Elderly - CHERISH | JAMA IM
EHR alert for deprescribing in Hospitalized Older Adults (MedSafe) | JAMA IM
Exercise on Functional Decline in Very Old Hospitalized Patients | JAMA IM
Palliative Triggers vs Actual Needs Among Critically Ill Patients | JAMA Network Open
Imuno-mediado
Cardiovascular and Cancer Risk w/ Tofacitinib vs TNFi in Rheumatoid Arthritis | NEJM
Infecciologia, Microbiologia & Antibióticos
Proph IV Ab After Endo Reconstruction of Bone Tumors | JAMA Oncology
Fosfomycin vs Meropenem/Ceftriaxone for (b)MDR-EC in UTI | JAMA NO
SER-109 (Oral Microbiome) for Recurrent C.diff Infection | NEJM
In-Person vs Electronic Observed Therapy for Tuberculosis | JAMA NetOpen
Nefrologia
Neurologia
DES vs BMS in Symptomatic High-grade IC Atherosclerotic Stenosis | JAMA
Oncologia
Durvalumab plus tremelimumab in combination with RT - Lancet Oncology
Lenvatinib plus Pembrolizumab for Advanced Endometrial Cancer | NEJM
Pneumologia
20-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine for Adults | Clin Inf Dis
Acetazolamide to Prevent AAE in COPD and Healthy | NEJM Evidence
nt-H.infl: Moraxella vaccine for prevention of COPD exacerbations - Lancet R
Psiquiatria
Prolonged Exposure vs Cognitive Processing for PSTD | JAMA NetworkOpen
GUIDELINES
Asma
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Diagnosis & Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis | ACP/AIM
Colonoscopy After Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis | ACP/AIM
Cardiovascular
REVISÃO SISTEMÁTICA DE OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Cardiovascular
More Cardiac Testing ≠ Better (aka Verschlimmbessern) | AEM — JournalFeed
Cirurgia, Ortopedia & MFR
ICU vs. non-ICU for microvascular head&neck surgery | BMJ Open
COVID-19
Effectiveness of PCR and antibody tests for SARS-CoV-2 | BMJ EBM
Risk for Reinfection After SARS-CoV-2: A Living, Rapid Review for ACP | AIM
Geral, Geriatria & Paliativos
Hormonal contraceptives and adverse effects | JAMA Network Open
Reduce Opioid Prescribing for Patients Discharged From the ED | JAMA NO
Neurologia
Risk of Stroke Among TIA Outpatient vs Inpatient Care | JAMA Network Open
Oncologia
Radiation Therapy in Patients Receiving ICI and risk of AE | JAMA Oncology
PROSPECTIVOS
Cardiovascular
Risk for ASCVD in Individuals Without Coronary Artery Calcium | Circulation
Undetectable Heart Sounds During Clinical Valvular Heart Disease | JAMA C
https://journalfeed.org/article-a-day/2021/canadian-syncope-calculator
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Outcomes and prognostic factors in spinal dural AV fistulas | BMJ Open
COVID-19
Third Dose and Infection Among HCW in Israel | Global Health | JAMA
Risk of exposure and nosocomial transmission in HCW | BMJ Open
Symptoms of COVID-19 illness in the Arizona CoVHORT | BMJ Open
Sequelae after acute covid-19 in UK community patients | The BMJ
The impact of the 2020 UK lockdown response on mental health | BMJ Open
Time to intubation on mortality and pulmonary sequelae | Critical Care
Doente crítico/urgente
New PE-SCORE - Predicting Near-Term PE Outcomes — JournalFeed
Endocrinologia
Cardiometabolic Disease Burden in Benign Adrenal Tumors | AIM
Geral, Geriatria & Paliativos
Hospital satisfaction and patient experience with nursing care | BMJ Open
Imuno-mediado
Chronic urticaria in the real-life clinical practice setting in Portugal | AMP
Infecciologia, Microbiologia & Antibióticos
Inappropriate Perioperative Antibiotics in Penicillin-Allergic Patients | JW
Neurologia
IV Edaravone plus Riluzole vs Riluzole for ALS | JAMA Neurology
AC 6 wks vs 12 wks in <21y w/ unprovoked VTE - Kids-DOTT | JAMA
Self-Administered Gerocognitive Examination | Alzheimer's Research & Therapy
Oncologia
Depression Screening Program on Patients w/ Breast Cancer | JAMA
Erdafitinib in metastatic urothelial carcinoma: long-term follow-up - LancetOnc
Nivolumab in HER2-neg, untreated, unresectable, recurrent GEJ cancer - LO
POCUS
US JVP Height in Predicting Central Venous Congestion | AIM | JW
RETROSPECTIVOS
Cardiovascular
Novel ω-3 Krill Oil Agent in Severe Hypertriglyceridemia | JAMA NO
Effect of PH on Long-Term Outcome After Percutaneous Atrial Septal Defect Closure
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Nonresponsiveness to Ab in Acute Uncomplicated Appendicitis | JAMA surg
Risk Factors for Appendectomy After Initial Ab Treatment | JAMA surgery
Diagnostic and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis | AIM
Evaluation & Management After Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis | AIM
Durability of Outcomes of Spinal Cord Stimulation | JAMA Neurology
COVID-19
Ab response After ChAdOx1 in Persons w/ Previous SARS-CoV-1 | JAMA IM
Effectiveness of the BBV152 for Reinfection in HCW from India | JAMA NO
Effectiveness of partial/full Pfizer (incl deaths&hosp) in 12-18y at 3M | NEJM
Effectiveness of mRNA-1273 against delta, mu, and other | The BMJ
Effectiveness of AZ and Pfizer (incl. deaths & hosp) with Delta at 5M | NEJM
Effectiveness of mRNA-1273 vs BNT162b2 during Delta at 5M | JAMA
Effectiveness of Moderna, Pfizer & JJ (incl. deaths & hosp) at 9M | NEJM
2 vs 3 Doses of mRNA Vaccine on Symptomatic COVID by Omicron and Delta | JAMA
SARS-CoV-2 vaccination and myocarditis/myopericarditis in Denamark| BMJ
Myocarditis After mRNA vaccine in the US From 12/2020 to 08/2021 | JAMA
Myocarditis after BNT162b2 Vaccination in Israeli Adolescents | NEJM
Carditis After RNA Vaccine (Pfizer) and Inactivated Virus Vaccine (CoronaVac) | AIM
Thrombosis w/ Thrombocytopenia Syndrome in US 12/20 to 08/21 | AIM
Efficacy of antibodies and antivirals against beta, gamma and omicron | NEJM
Lung transplantation after irreversible respiratory failure | NEJM
Doente crítico/urgente
Validation of ARDS subphenotypes identified by ML - Lancet Respiratory
Disposition Time Early vs Late in Your Shift | AJEM Journal Feed
Score to early major bleeding prediction in PE | CHEST - Journal Feed
Endocrinologia
Long-Term Follow-Up from the Diabetes Prevention Program | JW
Gastroenterologia
Cardiovascular Complications of Colonoscopy Among Older Patients | AJG
Association between proton pump inhibitor use and gastric cancer | Gut-BMJ
Geral, Geriatria & Paliativos
Association between initial opioid prescription and chronic use | BMJ Open
PC vs Hospital in polypharmacy and complex multimorbidity | BMJ Open
PC training and involvement in end-of-life in Australia | BMJ Open
Infecciologia, Microbiologia & Antibióticos
Meta-investigação & MBE
Patients' participation in guidelines in Latin America | BMJ EBM
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