Fevereiro de 2022

Atualizado: 26 de mar.



Com moderado atraso, em parte motivado por afazeres de internato médico, finalmente ajeitei um tempo no raio de luz matinal das minhas férias para publicar o Fev-esFOAM.

Este mês, parece que a fatia de rabanada do Natal passado desassossegou a comunidade científica deste nosso planeta colesterolémico, a COVID-19 veio para não-ficar (e ainda bem) e muito mais.

Começando pelo supra-sumo da limonada científica, as RS de ECAs:

  • Como evidentemente já sabíamos nós que obviamente lemos o FOURIER e o ODISSEY-OUTCOMES, confirma-se numa MA de 6 ECAs da BMJ-HEART / Cochrane que os iPCSK9 evoculumab e alirocumab têm benefício estreito em quase todos os outcomes excepto o de mortalidade total, o que terá diferente valor para diferentes médicos e doentes.

  • Ainda na mesa do colesterol, o JAMA Neurology trouxe-nos uma interessantíssima MA que nos confirmou que estatina alta-dose reduz AVC isquémicos futuros com um NNT de 90…e novidades? Concluiu que esse benefício desaparece nos doentes sem aterosclerose (o que etiológica e fisiopatologicamente parece fazer sentido) e sinalizou o risco de aumentar AVC hemorrágicos com um NNH de 200.

  • Graças ao recente e excelente RACC Lit Updates do Scott Weingart, tomei conhecimento com surpresa da recente RS relativa ao flumazenil: nos doentes com alteração do estado de consciência por overdose a benzodiazepinas, o flumazenil triplica os Efeitos Adversos Gerais e quadruplica os Efeitos Adversos Graves (arritmias e convulsões). Desfasado do que me parece ser a prática corrente de “flumazenil 4 all”, concluem dizendo que “flumazenil 4 few”.

  • De resto, algumas tentativas de aumentar passos e minutos de exercício por semana com ajudas externas (...POOs?...), inibidores da aromatose superiores a tamoxifeno a prevenir recorrência de neoplasia da mama ER+, cuidado com margens de não-inferioridade e intervenções familiares na esquizofrenia.

  • Sem surpresas, no COVID-19, tivemos uma revisão quase completa de intervenções com 4 MA - eficácia das vacinas, efeitos adversos das vacinas, eficácia dos anti-virais e eficácia de intervenções não-farmacológicas. Lembro que a actual população “doente COVID-19 dupla e triplamente vacinado” é de muito menor risco que a da maioria dos ensaios.

Nos ECAs:

  • Arritmologia e dispositivos cardíacos a bombar, mas nem sempre com final feliz - estimulação da medula espinhal foi parece (poucos doentes…) prevenir FA aos 30 dias pós-CABG com um dispositivo colocado 3 dias antes e retirado 7 dias depois ; estimulação magnética transcutânea do gânglio estrelado parece (pouquíssimos doentes e não estatisticamente significativo) prevenir TV às 24h e 72h em doentes com TV recorrente ; no entanto, dispositivo gerador de shunt atrial não foi eficaz na IC de FEp e FEmr.

  • Obesidade e agonistas GLP-1 também é um tema do momento - mais um pequeno grande passo com a reprodução do que já sabíamos na população oriental e o agonista GLP-1 2.0 tirzepatide a confirmar uma vez mais que merece um lugar no pódio.

  • Outro tema da moda, o AVC, não escapou. Em primeiro lugar, destaco por razões não muito risonhas mais uma comparação entre Trombectomia com ou sem alteplase, sendo que neste caso a suspeita de p-hacking é gritante, pois de 1800 doentes previstos inicialmente, apenas 113 (6%) acabaram por ser aleatorizados, com uma suspensão antes do tempo duvidosa e com um não menos questionável p-value de 0.047…impossível de retirar qualquer conclusão assim. Por razões mais felizes, destaco o sinal de eficácia de trombectomia nos AVC isquémicos extensos (Alberta 3-5), mas cautela com hemorragia intracraniana, além de amostra pequena e open-label. Para finalizar a neuroconversa, mas sem grandes surpresas, tratar padrões de EEG sem tradução clínica obrigatória não melhorou prognóstico neurológico de sobreviventes de paragem cardio-respiratória (igualmente péssimo).

  • Falando de surpresas, não esperava que o alopurinol e o febuxostato fossem tão equiparáveis tanto em termos de eficácia (o alopurinol até parece superior, mas ensaio de não-inferioridade…) como em termos de efeitos adversos como lesão renal e eventos cardiovasculares em doentes com DRC Grau III.

  • No doente crítico, também não seria óbvio que, na transfusão de concentrado de complexo protrombínico (PCC), a estratégia fixa e ajustada fossem equivalentes. Aplausos ainda para a ketamina e a dexmedetomidina, que até já ganham pontos na psiquiatria.

  • Numa era em que a palavra vacina traz vários sentimentos apegados (e vidas salvas…), é bom saber que o terror da infecção pediátrica (VSR) e o vexame da mulher altiva (ITU recorrente) poderão vir a ser neutralizados num futuro próximo. E como nem só de vacinas se faz a imunidade, a plinabulina foi mais eficaz que o filgrastrim a prevenir neutropénia febril à custa de menos infecções e dor óssea.

  • Para quem ainda não se convenceu que o auto-convencimento conta, vejam como a injecção de água estéril no dorso reduziu a lombalgia (adicionado a AINE). No entanto, auto-monitorização pode não ser o mesmo.

  • Finalmente, na COVID-19 não tivemos muitas surpresas. Talvez a confirmação de que "1 dose nos previamente infectados basta" seja mesmo a melhor, apesar de mais famosa ter sido a publicação (eficácia discutível e apenas em doentes sem vacinação ou sem COVID-19 prévios) do molnupiravir.

Guidelines:

  • Algumas actualizações sem nada de muito novo, das quais destaco o uptodate das ACC/AHA/SCAI na revascularização coronária por toda a celeuma gerada, nomeadamente pela diminuição da recomendação de CABG de I para IIb na doença coronária estável mantendo recomendação IIb para PCI, sendo também importante ler a discussão com direito a carta por parte da sociedade de cirurgiões cardíacos latinos. Por um lado, percebe-se que a prova do benefício de revascularização na doença estável diminuiu com o ISCHEMIA, por outro, é controverso que PCI seja equivalente a CABG pelo conjunto de prova existente, pelo que, no mínimo, tal deveria ser justificado.

Revisões de estudos observacionais:

Dos observacionais, tanta coisa que espaço falta, mas destaco:

Ainda, casos clínicos, estudos económicos como a demonstração da custo-efectividade da fisioterapia vs. injecções de corticóide no tratamento da gonartrose, revisões não-sistemáticas e artigos de opinião.

Por fim, os sempre sábios e críticos mentores do universo FOAMed.

ECA - Ensaio clínico aleatorizado | MBE - Medicina baseada na evidência | RS - Revisão Sistemática

DOO - Disease-oriented outcomes | POO - Patient-oriented Outcomes

RS de ECA

ECA

GUIDELINES

REVISÃO DE OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

PROSPECTIVOS

RETROSPECTIVOS

CASO CLÍNICO

ESTUDOS ECONÓMICO

REVISÃO NÃO-SISTEMÁTICA

ARTIGOS DE OPINIÃO

FOAMed


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