Novembro 2022 - Os alvos liberais funcionam e fazem falta
Ora comprovem a actualização da Cochrane a reforçar alvos liberais no tratamento na hipertensão, guerra dos tronos da imunomodulação no COVID-19 a favorecer baricitinib, profilaxia de rivaroxabano na trombose da veia porta com 2 gumes afiados para cada lado, paracetamol nada mal quando comparado com hidromorfona na dor aguda e grave (mesmo que numa análise primária possa parecer que não), novo desinfectante de acção longa com interesse a descolonizar ao infinito e mais além, morfina na dispneia crónica a desiludir, a ordem do mindfulness a resolver o caos da ansiedade, e guidelines interessantes com destaque para a que actualizou os critérios de diagnóstico da arterite de células gigantes.
Ora atentem que medicina-centrada-na-pessoa é o que se quer, gabapentinóides é muitas vezes o que não se quer e cristalóides balanceados podem ser desejados em algumas subintenções. Também, DM2 cada vez menos pesado por melhor controlo dos FRV, cuidado com a cannabis e coração e com cirurgias à tiróide ultra desnecessárias e bom saber da calculadora inglesa de risco de fractura.
Finalmente, paxlovid cada vez mais discutível à medida que o tempo corre, porquê e como ajustar a características de base nos ECA, benzodiazepinas no síndrome de abstinência com prova de sustentação fraca, novo BCC nasal poderá ser interessante na auto-gestão das TSV, peer-review ultra discutível e quem ganha no duelo IVIG vs PLEX?
APP | Análise por protocolo | ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITT - Intenção de Tratar | MBE - Medicina baseada na evidência | NNH - Number needed to harm | NIT - Noninferiority trial | NNT - Number needed to treat | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Cardiovascular
Blood pressure targets for the treatment of people with HT and CVD | Cochrane Library
7 ECAs (6 c/ dados individuais), n 9.595 (n>50/ECA), ocultos apenas a assessor do desfecho
P - HTA e DCV sob anti-hipertensor
I - PA 135/80mmHg
C - PA 140-160/90-100mmHg
O » IGUAL mortalidade total e cardiovascular
» IGUAIS eventos adversos e cardiovasculares
» MAIOR descontinuação por EAs
Comentário: Alvo intensivo SEM BENEFÍCIO.
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Optimal Timing of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in ACL Tear | JAMA Network Open
11 ECAs, n 972
» Reconstrução precoce não superior a reconstrução diferida
Neurologia
Effectiveness of yoga therapy for migraine treatment | AJEM
6 ECAs, n 15-80, heterogéneos
» Ioga MELHORA enxaqueca (assim como qualquer outra prática de actividade física e distracção mental, não?)
Ler também: Mental Gymnastics – Does Yoga Help Migraines? | Journal Feed
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Irrigation Fluid Temperature on Recurrence of Chronic Subdural Hematoma | JAMA Neurology
n 541, multicêntrico em 3 centros da Suécia
P - Hematoma subdural crónico
I - Irrigação à temperatura corporal
C - Irrigação à temperatura ambiente
O » MENOS re-intervenção aos 6 meses - 14% vs 6%, NNT 12.5
» Igual mortalidade, qualidade-de-vida e complicações
Comentário: Grande redução absoluta de re-intervenções apenas com mudança da temperatura do líquido de irrigação…não esperava. Diria que precisa de ser validado noutros ECAs. Até porque a percentagem de intervenções foi baixa em relação ao risco elevado que os autores sugerem.
Withholding Perioperative Hydrocortisone for Pituitary Adenomas With an Intact HPAA | JAMA NO
» Hidrocortisona no perioperatório (prática habitual) não-inferior a não usar hidrocortisona nos adenomas pituitários com secreção de cortisol mantida (estimulação de corticotropina → cortisol >18ug/dl)
Posterior vs Anterior Cervical Approach for Cervical Radiculopathy - The FACET | JAMA Neurology
» Abordagem posterior não-inferior a anterior com boa tendência de superioridade em todos os desfechos estudados. Pelos vistos, apesar de teoricamente menos segura e maisinvasiva (menos necessidade de implantes), a abordagem anterior era preferida pelos cirurgiões…até agora?
Total Ankle Replacement vs Arthrodesis for End-Stage Ankle Osteoarthritis | Annals of IM
Substituição total IGUAL a artrodese na funcionalidade às 52 semanas (MOXFQ-W/S Score) e efeitos adversos totais semelhantes, com diferenças específicas entre ambos. Empate técnico?
COVID-19
Tocilizumab vs baricitinib in hospitalized severe COVID-19 | CMI-ESCMID
n 251, não-oculto, não-inferioridade, Grécia
P - COVID-19 hospitalizado + P/F<200
I - Baricitinib 4mg/dia até 14 dias (2mg/d se TFGe<30)
C - Tocilizumab 8mg/kg 1-2x
O » NÃO-INFERIOR para Ventilação Mecânica ou Morte - 39.2% vs 44.4%
» Não-inferior para alta aos 28 dias - 58.4% vs 52.4%
» Menos EAs com baricitinib
Comentário: Além de não inferior, parece-me haver boa tendência de superioridade a favorecer baricitinib. Sim, é verdade, não podemos concluí-lo com um ensaio de não-inferioridade…mas…o baricitib é na verdade vantajoso em quase tudo (posologia, segurança, preço…) pelo que basta ser não-inferior para ser uma opção preferencial. Et voilà, eis que, por enquanto, temos Bari à frente de Toci na corrida da frente dos imunomoduladores para COVID-19 grave. Próxima pergunta: como 1ª-linha, baricitinib ou dexametasona? Também já temos o ACTT-4 publicado no Lancet no início do ano, mas quem sai vitorioso nesse ringue já é mais discutível. Mais além: e nos vacinados, será igual?
Gastroenterologia & Hepatologia
Rivaroxaban Prophylaxis in Noncirrhotic Portal Vein Thrombosis | NEJM Evidence
n 111, não-oculto, multicêntrico em 8 centros em França
P - Trombose Portal Venosa* há >6meses
*Diagnóstico por TC ou RM
**90% fizeram NOAC antes
I - Rivaroxabano 15mg qd
C - Placebo
P » MENOS eventos trombóticos (maioria sintomáticos)
» Sem mortes em ambos
» Mais hemorragia (maioria minor)
Comentário: Em primeiro lugar, parabéns aos autores! 1º ECA a estudar um assunto relevante, onde até então apenas tínhamos mecanística, extrapolações e estudos observacionais. Mas fico dividido com resultados…o rivaroxabano foi claramente eficaz em reduzir eventos trombóticos sintomáticos (esplâncnicos, pulmonares e femorais profundos em proporção equivalente) sem mortes associadas, mas aumentou os eventos hemorrágicos. Não temos grande informação em relação à gravidade de ambos para pesar o risco/benefício, nomeadamente se foram eventos que implicaram internamento, apenas sabemos que não implicaram mortes. Preocupa-me a utilização fora de contexto de ensaio controlado, com muito maior risco hemorrágico (os eventos adversos são normalmente subestimados nos ECAs). Talvez no futuro se estude a utilização de rivaroxabano 10mg qd ou mesmo apixabano 2.5mg qd ou edoxabano 15/30mg qd, que têm risco hemorrágico teoricamente menor. Por último, o sinal de muito baixo risco com d-dímero <500ng/ml (com VPN de 94%) pode ser uma ferramenta importante para excluir os doentes que não têm grande benefício com NOAC.
Geral, Geriatria & Paliativos
IV hydromorphone vs IV acetaminophen for older adult patients with acute severe pain | AEM
n 162, duplamente oculto, 2 centros de Nova Yorque
P - Dor aguda no SU (há <7d)
I - Hidromorfona 0.5mg IV
C - Paracetamol 1g IV
O » Melhoria DISCRETA na redução de dor após 1h - Dor 10 -> 5.4 vs 10 -> 6.3
» Igual SOS, com sinal a favorecer hidromorfona
» Iguais EAs, com sinal a favorecer paracetamol
Comentário: Parabéns aos autores que fizeram uma conclusão bastante honesta! “Although … hydromorphone was statistically superior … this difference was not clinically significant”. É isso. Não sei o que se pode concluir daqui além disto. Numa população de doentes com dor aguda 10/10, nunca esperaria que paracetamol fosse equivalente a 0.5mg de hidromorfona EV (= morfina 3mg EV). Aliás, se há algo que este ECA nos diz é que a superioridade do opióide foi muito mais tangencial do que esperaria, com sinal de menos utilização de analgesia de resgate e de mais efeitos adversos.
Medication Optimization vs CBT in Chronic Low Back Pain w/ Long-term Opioid Therapy | JAMA NO
n 261, multicêntrico em 7 centros dos EUA
P - Lombalgia crónica com opióide
I - Optimização analgésica multi-modal (vide pág 13 do protocolo)
C - TCC
O » Melhoria discreta com farmacoterapia - ~0.5/10
» Melhoria ligeira em ambos - Dor 6/10 → 5/10
» Superioridade relevante em atingir resposta analgésica
Comentário: Reduções de risco absoluto e NNT disponibilizados nos resultados! Embora não devesse ser uma coisa a felicitar mas sim a constatar, importa enaltecê-lo dada a raridade. Por outro lado, aqui não sei se será a melhor forma de comunicar os resultados, pois NNT<10 pode fazer parecer que houve uma grande superioridade absoluta, quando não houve. Na minha opinião, a forma menos enviesada de comunicar resultados utilizando o NNT seria a de que “foi preciso tratar menos de 10 doentes para atingir uma melhoria discreta em cerca de 0.5 pontos em 10 com a farmacoterapia”, o que é bastante diferente de apresentar o NNT isoladamente.
Imuno-mediado
Rituximab vs IV Cyclophosphamide in CTD-associated ILD in the UK - RECITAL | Lancet Resp Medicine
n 101 (145 rastreados, 97 analisados), duplamente oculto “double-dummy”,
P - DPI grave ou progressivo* associada a D. Tecido Conjuntivo**
*Definido individualmente mas sugestão de “candidato a ciclofosfamida IV”
**Esclerose Sistémica, Miosite idiopática inflamatória ou DTC mista
***Excluídos se outros imunosupressores que não corticóides como RTX ou CYC
I - Rituximab 1g IV D0 e D14
C - Ciclofosfamida 600mg/m2 4/4S até 20S
O » IGUAL melhoria mínima na CVF - ↑100ml (normal 3000-5000ml)
» IGUAL aumento discreto na qualidade-de-vida - ↑9 (score 0-100)
» IGUAIS EAs graves (RTX c/ menos EAs totais)
Comentário: A grande conclusão é a de que a superioridade do rituximab não foi demonstrada. Depois, tenho alguns comentários. Em primeiro lugar, pena que o desfecho primário habitualmente escolhido nestes ensaios seja a melhoria da CVF, ou seja, um desfecho orientado para a doença e não para o doente , que é quem queremos tratar. Segundo, não foi feita uma comparação com placebo mas sim com ciclofosfamida, que, mesmo que seja o mais usado (não faço ideia), não me parece ser o melhor standard of practice pois o micofenolato de mofetil foi igualmente eficaz e melhor tolerado no SLS II. Terceiro, a definição da DPI grave e progressiva é muito subjectiva e, se considerarmos que há centros que fazem ciclofosfamida IV em DPI inicial, pode ser muito enganadora.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
An Enhanced Strategy for Daily Disinfection in Acute Care Hospital Rooms | JAMA Network Open
» Desinfectante com acção >24h (amónio quaternário, à base de sal) diminuiu a colonização total de micro-organismos e com sinal para diminuir % de bactérias resistentes (= MRSA, VRE e CPE).
Pneumologia
Regular, Low-Dose, Extended-release Morphine on Chronic Breathlessness in COPD - BEAMS | JAMA
n 156 (160), triplamente oculto, multicêntrico em 20 centros australianos
P - DPOC e Dispneia Crónica Grave (mMRC 3-4)
I - Morfina 8mg ou 16mg qd LP
C - Placebo
O » IGUAL dispneia após 1 semana (praticamente igual a basal)
» Iguais passos médios após 3 semanas
Comentário: Bem, nada favorável para a utilização de morfina para dispneia crónica. Esta não modificou praticamente nada. É verdade que só 88% e 42% completaram o tratamento até às 1ª e 3ª semanas, respectivamente, mas teria mudado algo? Dando uma olhadela às características basais, observamos uma população com muita comorbilidade e com pelo menos metade com dispneia multifactorial, pelo que a utilização de um só medicamento milagroso que dissipará todos os males parece pouco provável. Além do mais, fazendo uma analogia com a dor, não se esperaria automaticamente que os opióides fossem eficazes para um contexto crónico (assim como não são para a dor crónica). A minha grande conclusão é de que tratar estes doentes é MUITO complexo.
Psiquiatria
Mindfulness-Based Stress Reduction vs Escitalopram for Anxiety Disorders | JAMA Psychiatry
n 208 (de 274)
P - P. Ansiedade (Generalizada, Pânico ou Social)
I - Mindfulness Curso Semanal + Prática Diária
C - Escitalopram 10-20mg qd
O » NÃO-INFERIOR melhoria clínica (CGI-S Score) às 8 semanas
» Muito menos EAs - RRA 63.2%, NNT 1.6
Comentário: Com uma eficácia semelhante (discreta em ambos os grupos, digamos), um curso semanal de mindfulness é muuuuito mais seguro que escitalopram diário. Isto é incrível. Uma coisa que até pode ser veiculada de forma mais independente aos cuidados de saúde poderia ajudar a resolver muitos problemas de saúde mental. Fico impressionado como não estamos todos a recomendar terapia cognitivo-comportamental e mindfulness à população de forma generalizada. Lá está, a unidade de medida da janela de translação de conhecimento para a prática clínica é, por norma, a década. Quantas mais para transformá-la em meses? Ler também o JW
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Cardiovascular
2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Integrating ACD and Multimorbidity | JACC
» Guideline a englobar multimorbilidade. Boa cena!
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Perioperative Management of Antithrombotic Therapy | CHEST-ACCP
» Demonstrando o grau de certeza na prova muito baixo, apenas duas recomendações fortes:
1) Não fazer ponte com heparina nos doentes com FA
2) Continuar AVK em implantação de PM ou DCI
De qualquer forma, não existem grandes mudanças. Sumariando, é pesar o risco trombótico e hemorrágico do doente, intervenção e fármaco anti-trombótico,
Imuno-mediadas
2022 ACR/EULAR Classification Criteria for Giant Cell Arteritis | Annals of Rheumatological Diseases
» Critérios de diagnóstico não eram actualizados desde 1990. Agora, critérios com diferente peso mas igual peso de ecografia (sinal do halo) e biópsia, e outros como captação na aorta contemplada
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
RS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECAs)
Geral, Geriatria & Paliativos
Trends in the Prescription of Opioids and Gabapentin in the US, ‘06 to ‘18 | JAMA Internal Medicine
» Apesar da eficácia questionável e potencial aumento de complicações e até mortalidade, as prescrições de gabapentina têm aumentado nos EUA - em PT estaremos provavelmente igual ou pior.
Meta-investigação & MBE
Integrating patient values and preferences in healthcare: a SR of qualitative evidence | BMJ Open
» RS sobre a integração dos valores e preferências dos doentes nos cuidados de saúde, com identificação de três pilares de relevo - Preocupações, Competências e Comunicação.
Comentário: Uma co-autoria do Carl Heneghan é por si só um bom selo de garantia de qualidade. E este trabalho não defrauda tal rótulo, na minha opinião. Pode parecer um tema básico, daqueles de que falamos muito mas já todos sabemos as respostas, mas não é. Atrevo-me a dizer que a arte de dominar a integração dos valores e preferências dos doentes é dos actos mais importantes em toda a arte da medicina e não é nada linear. Devemos nos submeter a todas as exigências da pessoa? Devemos comandar paternalmente cada gesto do doente? Devemos fazer algo intermédio pelo utente/cliente? Acho que a grande maioria concordará com o intermédio…mas onde está essa linha invisível do intermédio ideal? Pois, como vêem não é linear. Daí que uma RS que tenta responder a essa pergunta seja relevantíssima.
A SR of person-centred interventions for serious physical illness in outcomes and costs | BMJ Open
» As medidas clássicas de incentivo à autogestão (treino, ensino, etcetera) foram benéficas e reduziram custos, com mais dúvidas sobre as medidas tecnológicas (aplicações e etcetera). 1Mais uma pergunta interessante e relacionada com tentativa de obtenção da melhor resposta possível
Neurologia
Head CT in Acute Atraumatic Altered Mental Status: SR and Meta-analysis | JAMA Network Open
» TC-CE usada em 94% dos eventos mas com achados positivos em apenas 9%!
SUB-ANÁLISES DE ECAs
Cardiovascular
DELIVER subanalysis - HFmr/pEFby baseline glycaemic status | Lancet Diabetes & Endocrinology
» Eficácia da dapagliflozina independente da glicémia (como já sabíamos)
Doente crítico/urgente
BaSICS subanalysis - Fluid Received Prior to Enrollment | AMJCCM
» 68% dos doentes receberam fluidos antes da aleatorização (só quando chegaram à UCI) e elevada probabilidade de diminuição de mortalidade nos que SÓ receberam cristalóides balanceados. Cuidado, análise de subgrupo exploratória.
Ler também: Back to BaSICS – First Fluid Choice Matters – A Reanalysis of the BaSICS RCT – JournalFeed
COORTE, CASO-CONTROLO & COORTE TRANSVERSAL
Cardiovascular
Trends in the Association Between Diabetes and Cardiovascular Events, 1994-2019 | JAMA
» Prevalência de DM2 a aumentar, mas parece que o seu peso como FR está a diminuir (já não é equivalente a DCV prévia). Seja por melhor alteração de estilo de vida, melhores medicamentos ou diminuição do limiar do diagnóstico, é um bom estudo.
Cannabis, cocaine, methamphetamine, and opiates increase the risk of incident AF | EHJ
» Todas as 4 drogas estudadas associaram-se a mais FA incluindo cannabis.
Apixaban vs Rivaroxaban in Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease | AIM
» Mais um estudo observacional em que apixabano se associa a melhor eficácia e segurança, desta feita em doentes com Cardiopatia Valvular e FA.
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Hospital-Level Management for nonoperative Low-risk Thyroid and Kidney Cancer |JAMA Net Open
Análise retrospectiva da base de dados nacional de carcinomas dos EUA, n~60.000/300.000
» Dos doentes de baixo-risco com indicação para tratamento conservador segundo guidelines NCCN, APENAS 2% e 9.5% dos dos Carcinomas Papilares da Tiróide e Renais, respectivamente, não foram operados. Grave.
Doente crítico/urgente
In-hospital and 6-month outcomes in COVID-19 supported w/ ECMO - EuroECMO-COVID | LancetRM
» Coorte prospectiva e multicêntrica encontrou (sem grande surpresa) que idade, iniciar ECMO tarde e DRC associam-se a pior mortalidade
Geral, Geriatria & Paliativos
Análise retrospectiva de 120 doentes consecutivos de hospital pertencente ao Imperial College
» Entre as calculadoras FRAX, QFracture e Garvan (só conhecia a primeira), a QFracture parece ser a que melhor se relaciona com o risco de fractura major a 10 anos. Pelo que percebi, esta apenas está validada para o Reino-Unido, mas fica o interesse de conhecer uma ferramenta importante e que poderá ser melhor que a FRAX.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Should Anti-Anaerobic Antibiotics Be Avoided in Critically Ill Patients? (jwatch.org)
Differential of possible and confirmed Ebola in the DR of Congo | Lancet Infectious Diseases
» Análise retrospectiva de 30 centros da RDC de ~25.000 doentes encontrou que FR de exposição a aerossóis são mais preditores que sintomatologia em si. Dentro da sintomatologia, além dos sintomas de infecção respiratória distingue-se o aumento do risco hemorrágico.
CASO CLÍNICO / IMAGEM CLÍNICA
Sistema Nervoso Central
Cavernous Sinus Syndrome: A Unique Presentation of CD5+ Diffuse Large B-Cell Lymphoma | AIM
» CD5+ DLBCL é raro e associado a pior prognóstico e maior invasão do SNC.
OPINIÃO
REVISÃO NÃO-SISTEMÁTICA / NARRATIVA
Cardiovascular
Critical Issues in the Evaluation and Management of AHF in the Emergency Department | AEM
Ler: New ACEP Policy on Acute Heart Failure – JournalFeed
» POCUS, Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS), diuréticos e nitroglicerina IV, entre outros
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Preoperative Evaluation for Noncardiac Surgery | Annals of Internal Medicine
» Revisão extensa e pragmática sobre o que ter em conta antes de cirurgias não-cardíacas
COVID-19
What is the place in therapy for nirmatrelvir/ritonavir? | BMJ Evidence-Based Medicine
» Há um tempo que sou céptico, pois quando há sinais de que a empresa que produz e comercializa o produto faz/fez pressão estatal para a utilização generalizada do mesmo, esses sinais transformam-se na minha básica mente em sinais de alarme. À medida que o tempo passa e ainda não vimos os resultados do (negativo) EPIC-SR publicados (com quase um ano desde o anúncio pela tal empresa de que o recrutamento terminou) esses sinais começam a disparar.
Meta-investigação & MBE
Adjustment for Baseline Characteristics in Randomized Clinical Trials | JAMA
» Porque é que existem ECAs que fazem ajustes das características basais, como o BaSICS?
Nota: Este ajuste enviesa em direcção de maior probabilidade de resultado positivo. Mas, se o ECA for negativo/neutro (como o BaSICS), a certeza nesse resultado negativo acaba por ser maior.
PERSPECTIVA
Psiquiatria
Annals for Hospitalists Inpatient Notes - Managing AWS in the Hospital Setting | AIM
» Prova que sustenta benzodiazepina no síndrome de abstinência MUITO fraca. Porque não fenobarbital? Porque não outros? ECAs comparativos urgentemente necessários!
FOAMed
Cardiovascular
Milestone Pharmaceuticals Announces Positive Results RAPID Clinical Trial of Etripamil Nasal Spray
» Comunicado de imprensa da Milestone sobre o RAPID revelou resultados positivos com Etripamil (BCC não-dihidropiridina, tipo verapamil, mas nasal) na TSV. Não gosto de comunicações de imprensa de resultados antes da sua publicação, mas poderá vir ser um fármaco muito interessante.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
#327 - To Treat or Not Treat Uncomplicated UTI | Tools for Practice
» Tratar com antibióticos é MELHOR que não tratar / tratar com AINEs.
Nota pessoal: A estratégia de esperar por sintomas persistentes e/ou positivação de culturas pareceu ser equivalente num ECA. Pode suportar a estratégia de esperar 2-3 dias pela UC, se possível.
Meta-investigação & MBE
Let's Talk Peer Review - John Mandrola - Sensible Medicine
» Peer review com racional e prova discutíveis! Grande dilema da ciência.
Neurologia
» Argumentos credíveis para cada um dos lados no que toca a 1ª-linha.
» Ambos / um depois do outro sem argumentos credíveis.
» Complicações diferentes. PLEX mais barato?