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Novembro 2022 - Os alvos liberais funcionam e fazem falta



Ora comprovem a actualização da Cochrane a reforçar alvos liberais no tratamento na hipertensão, guerra dos tronos da imunomodulação no COVID-19 a favorecer baricitinib, profilaxia de rivaroxabano na trombose da veia porta com 2 gumes afiados para cada lado, paracetamol nada mal quando comparado com hidromorfona na dor aguda e grave (mesmo que numa análise primária possa parecer que não), novo desinfectante de acção longa com interesse a descolonizar ao infinito e mais além, morfina na dispneia crónica a desiludir, a ordem do mindfulness a resolver o caos da ansiedade, e guidelines interessantes com destaque para a que actualizou os critérios de diagnóstico da arterite de células gigantes.


Ora atentem que medicina-centrada-na-pessoa é o que se quer, gabapentinóides é muitas vezes o que não se quer e cristalóides balanceados podem ser desejados em algumas subintenções. Também, DM2 cada vez menos pesado por melhor controlo dos FRV, cuidado com a cannabis e coração e com cirurgias à tiróide ultra desnecessárias e bom saber da calculadora inglesa de risco de fractura.


Finalmente, paxlovid cada vez mais discutível à medida que o tempo corre, porquê e como ajustar a características de base nos ECA, benzodiazepinas no síndrome de abstinência com prova de sustentação fraca, novo BCC nasal poderá ser interessante na auto-gestão das TSV, peer-review ultra discutível e quem ganha no duelo IVIG vs PLEX?



APP | Análise por protocolo | ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITT - Intenção de Tratar | MBE - Medicina baseada na evidência | NNH - Number needed to harm | NIT - Noninferiority trial | NNT - Number needed to treat | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática



REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Cardiovascular

7 ECAs (6 c/ dados individuais), n 9.595 (n>50/ECA), ocultos apenas a assessor do desfecho

P - HTA e DCV sob anti-hipertensor

I - PA 135/80mmHg

C - PA 140-160/90-100mmHg

O » IGUAL mortalidade total e cardiovascular

» IGUAIS eventos adversos e cardiovasculares

» MAIOR descontinuação por EAs

Comentário: Alvo intensivo SEM BENEFÍCIO.

Cirurgia, Ortopedia & MFR

11 ECAs, n 972

» Reconstrução precoce não superior a reconstrução diferida


Neurologia

6 ECAs, n 15-80, heterogéneos

» Ioga MELHORA enxaqueca (assim como qualquer outra prática de actividade física e distracção mental, não?)



ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cirurgia, Ortopedia & MFR

n 541, multicêntrico em 3 centros da Suécia

P - Hematoma subdural crónico

I - Irrigação à temperatura corporal

C - Irrigação à temperatura ambiente

O » MENOS re-intervenção aos 6 meses - 14% vs 6%, NNT 12.5

» Igual mortalidade, qualidade-de-vida e complicações

Comentário: Grande redução absoluta de re-intervenções apenas com mudança da temperatura do líquido de irrigação…não esperava. Diria que precisa de ser validado noutros ECAs. Até porque a percentagem de intervenções foi baixa em relação ao risco elevado que os autores sugerem.

» Hidrocortisona no perioperatório (prática habitual) não-inferior a não usar hidrocortisona nos adenomas pituitários com secreção de cortisol mantida (estimulação de corticotropina → cortisol >18ug/dl)

» Abordagem posterior não-inferior a anterior com boa tendência de superioridade em todos os desfechos estudados. Pelos vistos, apesar de teoricamente menos segura e maisinvasiva (menos necessidade de implantes), a abordagem anterior era preferida pelos cirurgiões…até agora?

Substituição total IGUAL a artrodese na funcionalidade às 52 semanas (MOXFQ-W/S Score) e efeitos adversos totais semelhantes, com diferenças específicas entre ambos. Empate técnico?


COVID-19

n 251, não-oculto, não-inferioridade, Grécia

P - COVID-19 hospitalizado + P/F<200

I - Baricitinib 4mg/dia até 14 dias (2mg/d se TFGe<30)

C - Tocilizumab 8mg/kg 1-2x

O » NÃO-INFERIOR para Ventilação Mecânica ou Morte - 39.2% vs 44.4%

» Não-inferior para alta aos 28 dias - 58.4% vs 52.4%

» Menos EAs com baricitinib

Comentário: Além de não inferior, parece-me haver boa tendência de superioridade a favorecer baricitinib. Sim, é verdade, não podemos concluí-lo com um ensaio de não-inferioridade…mas…o baricitib é na verdade vantajoso em quase tudo (posologia, segurança, preço…) pelo que basta ser não-inferior para ser uma opção preferencial. Et voilà, eis que, por enquanto, temos Bari à frente de Toci na corrida da frente dos imunomoduladores para COVID-19 grave. Próxima pergunta: como 1ª-linha, baricitinib ou dexametasona? Também já temos o ACTT-4 publicado no Lancet no início do ano, mas quem sai vitorioso nesse ringue já é mais discutível. Mais além: e nos vacinados, será igual?

Gastroenterologia & Hepatologia

n 111, não-oculto, multicêntrico em 8 centros em França

P - Trombose Portal Venosa* há >6meses

*Diagnóstico por TC ou RM

**90% fizeram NOAC antes

I - Rivaroxabano 15mg qd

C - Placebo

P » MENOS eventos trombóticos (maioria sintomáticos)

» Sem mortes em ambos

» Mais hemorragia (maioria minor)

Comentário: Em primeiro lugar, parabéns aos autores! 1º ECA a estudar um assunto relevante, onde até então apenas tínhamos mecanística, extrapolações e estudos observacionais. Mas fico dividido com resultados…o rivaroxabano foi claramente eficaz em reduzir eventos trombóticos sintomáticos (esplâncnicos, pulmonares e femorais profundos em proporção equivalente) sem mortes associadas, mas aumentou os eventos hemorrágicos. Não temos grande informação em relação à gravidade de ambos para pesar o risco/benefício, nomeadamente se foram eventos que implicaram internamento, apenas sabemos que não implicaram mortes. Preocupa-me a utilização fora de contexto de ensaio controlado, com muito maior risco hemorrágico (os eventos adversos são normalmente subestimados nos ECAs). Talvez no futuro se estude a utilização de rivaroxabano 10mg qd ou mesmo apixabano 2.5mg qd ou edoxabano 15/30mg qd, que têm risco hemorrágico teoricamente menor. Por último, o sinal de muito baixo risco com d-dímero <500ng/ml (com VPN de 94%) pode ser uma ferramenta importante para excluir os doentes que não têm grande benefício com NOAC.


Geral, Geriatria & Paliativos

n 162, duplamente oculto, 2 centros de Nova Yorque

P - Dor aguda no SU (há <7d)

I - Hidromorfona 0.5mg IV

C - Paracetamol 1g IV

O » Melhoria DISCRETA na redução de dor após 1h - Dor 10 -> 5.4 vs 10 -> 6.3

» Igual SOS, com sinal a favorecer hidromorfona

» Iguais EAs, com sinal a favorecer paracetamol

Comentário: Parabéns aos autores que fizeram uma conclusão bastante honesta! “Although … hydromorphone was statistically superior … this difference was not clinically significant”. É isso. Não sei o que se pode concluir daqui além disto. Numa população de doentes com dor aguda 10/10, nunca esperaria que paracetamol fosse equivalente a 0.5mg de hidromorfona EV (= morfina 3mg EV). Aliás, se há algo que este ECA nos diz é que a superioridade do opióide foi muito mais tangencial do que esperaria, com sinal de menos utilização de analgesia de resgate e de mais efeitos adversos.

n 261, multicêntrico em 7 centros dos EUA

P - Lombalgia crónica com opióide

I - Optimização analgésica multi-modal (vide pág 13 do protocolo)

C - TCC

O » Melhoria discreta com farmacoterapia - ~0.5/10

» Melhoria ligeira em ambos - Dor 6/10 → 5/10

» Superioridade relevante em atingir resposta analgésica

Comentário: Reduções de risco absoluto e NNT disponibilizados nos resultados! Embora não devesse ser uma coisa a felicitar mas sim a constatar, importa enaltecê-lo dada a raridade. Por outro lado, aqui não sei se será a melhor forma de comunicar os resultados, pois NNT<10 pode fazer parecer que houve uma grande superioridade absoluta, quando não houve. Na minha opinião, a forma menos enviesada de comunicar resultados utilizando o NNT seria a de que “foi preciso tratar menos de 10 doentes para atingir uma melhoria discreta em cerca de 0.5 pontos em 10 com a farmacoterapia”, o que é bastante diferente de apresentar o NNT isoladamente.


Imuno-mediado

n 101 (145 rastreados, 97 analisados), duplamente oculto “double-dummy”,

P - DPI grave ou progressivo* associada a D. Tecido Conjuntivo**

*Definido individualmente mas sugestão de “candidato a ciclofosfamida IV”

**Esclerose Sistémica, Miosite idiopática inflamatória ou DTC mista

***Excluídos se outros imunosupressores que não corticóides como RTX ou CYC

I - Rituximab 1g IV D0 e D14

C - Ciclofosfamida 600mg/m2 4/4S até 20S

O » IGUAL melhoria mínima na CVF - ↑100ml (normal 3000-5000ml)

» IGUAL aumento discreto na qualidade-de-vida - ↑9 (score 0-100)

» IGUAIS EAs graves (RTX c/ menos EAs totais)

Comentário: A grande conclusão é a de que a superioridade do rituximab não foi demonstrada. Depois, tenho alguns comentários. Em primeiro lugar, pena que o desfecho primário habitualmente escolhido nestes ensaios seja a melhoria da CVF, ou seja, um desfecho orientado para a doença e não para o doente , que é quem queremos tratar. Segundo, não foi feita uma comparação com placebo mas sim com ciclofosfamida, que, mesmo que seja o mais usado (não faço ideia), não me parece ser o melhor standard of practice pois o micofenolato de mofetil foi igualmente eficaz e melhor tolerado no SLS II. Terceiro, a definição da DPI grave e progressiva é muito subjectiva e, se considerarmos que há centros que fazem ciclofosfamida IV em DPI inicial, pode ser muito enganadora.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

» Desinfectante com acção >24h (amónio quaternário, à base de sal) diminuiu a colonização total de micro-organismos e com sinal para diminuir % de bactérias resistentes (= MRSA, VRE e CPE).


Pneumologia

n 156 (160), triplamente oculto, multicêntrico em 20 centros australianos

P - DPOC e Dispneia Crónica Grave (mMRC 3-4)

I - Morfina 8mg ou 16mg qd LP

C - Placebo

O » IGUAL dispneia após 1 semana (praticamente igual a basal)

» Iguais passos médios após 3 semanas

Comentário: Bem, nada favorável para a utilização de morfina para dispneia crónica. Esta não modificou praticamente nada. É verdade que só 88% e 42% completaram o tratamento até às 1ª e 3ª semanas, respectivamente, mas teria mudado algo? Dando uma olhadela às características basais, observamos uma população com muita comorbilidade e com pelo menos metade com dispneia multifactorial, pelo que a utilização de um só medicamento milagroso que dissipará todos os males parece pouco provável. Além do mais, fazendo uma analogia com a dor, não se esperaria automaticamente que os opióides fossem eficazes para um contexto crónico (assim como não são para a dor crónica). A minha grande conclusão é de que tratar estes doentes é MUITO complexo.


Psiquiatria

n 208 (de 274)

P - P. Ansiedade (Generalizada, Pânico ou Social)

I - Mindfulness Curso Semanal + Prática Diária

C - Escitalopram 10-20mg qd

O » NÃO-INFERIOR melhoria clínica (CGI-S Score) às 8 semanas

» Muito menos EAs - RRA 63.2%, NNT 1.6

Comentário: Com uma eficácia semelhante (discreta em ambos os grupos, digamos), um curso semanal de mindfulness é muuuuito mais seguro que escitalopram diário. Isto é incrível. Uma coisa que até pode ser veiculada de forma mais independente aos cuidados de saúde poderia ajudar a resolver muitos problemas de saúde mental. Fico impressionado como não estamos todos a recomendar terapia cognitivo-comportamental e mindfulness à população de forma generalizada. Lá está, a unidade de medida da janela de translação de conhecimento para a prática clínica é, por norma, a década. Quantas mais para transformá-la em meses? Ler também o JW



NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Cardiovascular

» Guideline a englobar multimorbilidade. Boa cena!

Cirurgia, Ortopedia & MFR

» Demonstrando o grau de certeza na prova muito baixo, apenas duas recomendações fortes:

1) Não fazer ponte com heparina nos doentes com FA

2) Continuar AVK em implantação de PM ou DCI

De qualquer forma, não existem grandes mudanças. Sumariando, é pesar o risco trombótico e hemorrágico do doente, intervenção e fármaco anti-trombótico,


Imuno-mediadas

» Critérios de diagnóstico não eram actualizados desde 1990. Agora, critérios com diferente peso mas igual peso de ecografia (sinal do halo) e biópsia, e outros como captação na aorta contemplada






ESTUDOS OBSERVACIONAIS

RS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECAs)

Geral, Geriatria & Paliativos

» Apesar da eficácia questionável e potencial aumento de complicações e até mortalidade, as prescrições de gabapentina têm aumentado nos EUA - em PT estaremos provavelmente igual ou pior.


Meta-investigação & MBE

» RS sobre a integração dos valores e preferências dos doentes nos cuidados de saúde, com identificação de três pilares de relevo - Preocupações, Competências e Comunicação.

Comentário: Uma co-autoria do Carl Heneghan é por si só um bom selo de garantia de qualidade. E este trabalho não defrauda tal rótulo, na minha opinião. Pode parecer um tema básico, daqueles de que falamos muito mas já todos sabemos as respostas, mas não é. Atrevo-me a dizer que a arte de dominar a integração dos valores e preferências dos doentes é dos actos mais importantes em toda a arte da medicina e não é nada linear. Devemos nos submeter a todas as exigências da pessoa? Devemos comandar paternalmente cada gesto do doente? Devemos fazer algo intermédio pelo utente/cliente? Acho que a grande maioria concordará com o intermédio…mas onde está essa linha invisível do intermédio ideal? Pois, como vêem não é linear. Daí que uma RS que tenta responder a essa pergunta seja relevantíssima.


» As medidas clássicas de incentivo à autogestão (treino, ensino, etcetera) foram benéficas e reduziram custos, com mais dúvidas sobre as medidas tecnológicas (aplicações e etcetera). 1Mais uma pergunta interessante e relacionada com tentativa de obtenção da melhor resposta possível


Neurologia

» TC-CE usada em 94% dos eventos mas com achados positivos em apenas 9%!



SUB-ANÁLISES DE ECAs

Cardiovascular

» Eficácia da dapagliflozina independente da glicémia (como já sabíamos)


Doente crítico/urgente

» 68% dos doentes receberam fluidos antes da aleatorização (só quando chegaram à UCI) e elevada probabilidade de diminuição de mortalidade nos que SÓ receberam cristalóides balanceados. Cuidado, análise de subgrupo exploratória.


COORTE, CASO-CONTROLO & COORTE TRANSVERSAL

Cardiovascular

» Prevalência de DM2 a aumentar, mas parece que o seu peso como FR está a diminuir (já não é equivalente a DCV prévia). Seja por melhor alteração de estilo de vida, melhores medicamentos ou diminuição do limiar do diagnóstico, é um bom estudo.

» Todas as 4 drogas estudadas associaram-se a mais FA incluindo cannabis.

» Mais um estudo observacional em que apixabano se associa a melhor eficácia e segurança, desta feita em doentes com Cardiopatia Valvular e FA.


Cirurgia, Ortopedia & MFR

Análise retrospectiva da base de dados nacional de carcinomas dos EUA, n~60.000/300.000

» Dos doentes de baixo-risco com indicação para tratamento conservador segundo guidelines NCCN, APENAS 2% e 9.5% dos dos Carcinomas Papilares da Tiróide e Renais, respectivamente, não foram operados. Grave.


Doente crítico/urgente

» Coorte prospectiva e multicêntrica encontrou (sem grande surpresa) que idade, iniciar ECMO tarde e DRC associam-se a pior mortalidade


Geral, Geriatria & Paliativos

Análise retrospectiva de 120 doentes consecutivos de hospital pertencente ao Imperial College

» Entre as calculadoras FRAX, QFracture e Garvan (só conhecia a primeira), a QFracture parece ser a que melhor se relaciona com o risco de fractura major a 10 anos. Pelo que percebi, esta apenas está validada para o Reino-Unido, mas fica o interesse de conhecer uma ferramenta importante e que poderá ser melhor que a FRAX.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

» Análise retrospectiva de 30 centros da RDC de ~25.000 doentes encontrou que FR de exposição a aerossóis são mais preditores que sintomatologia em si. Dentro da sintomatologia, além dos sintomas de infecção respiratória distingue-se o aumento do risco hemorrágico.



CASO CLÍNICO / IMAGEM CLÍNICA

Sistema Nervoso Central

» CD5+ DLBCL é raro e associado a pior prognóstico e maior invasão do SNC.





OPINIÃO

REVISÃO NÃO-SISTEMÁTICA / NARRATIVA

Cardiovascular

» POCUS, Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS), diuréticos e nitroglicerina IV, entre outros

Cirurgia, Ortopedia & MFR

» Revisão extensa e pragmática sobre o que ter em conta antes de cirurgias não-cardíacas

COVID-19

» Há um tempo que sou céptico, pois quando há sinais de que a empresa que produz e comercializa o produto faz/fez pressão estatal para a utilização generalizada do mesmo, esses sinais transformam-se na minha básica mente em sinais de alarme. À medida que o tempo passa e ainda não vimos os resultados do (negativo) EPIC-SR publicados (com quase um ano desde o anúncio pela tal empresa de que o recrutamento terminou) esses sinais começam a disparar.


Meta-investigação & MBE

» Porque é que existem ECAs que fazem ajustes das características basais, como o BaSICS?

Nota: Este ajuste enviesa em direcção de maior probabilidade de resultado positivo. Mas, se o ECA for negativo/neutro (como o BaSICS), a certeza nesse resultado negativo acaba por ser maior.



PERSPECTIVA

Psiquiatria

» Prova que sustenta benzodiazepina no síndrome de abstinência MUITO fraca. Porque não fenobarbital? Porque não outros? ECAs comparativos urgentemente necessários!



FOAMed

Cardiovascular

» Comunicado de imprensa da Milestone sobre o RAPID revelou resultados positivos com Etripamil (BCC não-dihidropiridina, tipo verapamil, mas nasal) na TSV. Não gosto de comunicações de imprensa de resultados antes da sua publicação, mas poderá vir ser um fármaco muito interessante.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

» Tratar com antibióticos é MELHOR que não tratar / tratar com AINEs.

Nota pessoal: A estratégia de esperar por sintomas persistentes e/ou positivação de culturas pareceu ser equivalente num ECA. Pode suportar a estratégia de esperar 2-3 dias pela UC, se possível.

Meta-investigação & MBE

» Peer review com racional e prova discutíveis! Grande dilema da ciência.

Neurologia

» Argumentos credíveis para cada um dos lados no que toca a 1ª-linha.

» Ambos / um depois do outro sem argumentos credíveis.

» Complicações diferentes. PLEX mais barato?




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