Novembro 2022 - Sacrossanta intervenção, algumas que salvam e muitas que não

Este mês decidi voltar ao método orignal de publicação semanal. Acho que aprimorei o método para conseguir fazê-lo (tinha deixado por ausência de tempo) e assim a informação fica mais faseada e menos condensada/pesada. Espero que gostem. Sugestões bem-vindas!

Esta semana li coisas interessantes.

A meta-revisão sobre intervenções médicas no geral é supreendente. A revisão-sistemática sobre corticóides na pneumonia volta a trazer um assunto controverso. A utilização de "descontaminante intestinal" no doente crítico ventilado era uma coisa desconhecida para mim mas uma RS de ECAs e um novo ECA trouxeram mais um pouco de grão a este deserto de incerteza. Infecções e próteses é também um assunto que navega em mares incertezas, pelo que o nova ECA sobre substituição em 2-tempos vs 1-tempo em infecção de prótese de anca traz um pouco de rumo a esta contenda.

Ainda, MBE é um assunto que deveria ser obrigatório e basilar em todas as universidades médicas, mas infelizmente não é. Imunoterapia oncológica a ser forçada pela porta do cavalo depois de EAs imuno-mediados. Cascata diagnóstica do estudo da cólica renal a ser mal cumprida e até orientada pela sociedade americana de urologia.

APP | Análise por protocolo | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EAs - Efeitos Adversos - ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITT - Intenção de Tratar | MBE - Medicina baseada na evidência | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

META-REVISÃO

Most healthcare interventions tested in Cochrane Reviews are not effective | JCE

Comentário: Wow! Desta vez comento antes da análise, ao contrário dos restantes. Isto é sem dúvida modificador-de-mente, já que modificador-de-prática não se aplica bem aqui (quando muito aplicar-se-à a jusante da clarificação de alma). Deveria ser ensinado a todos os estudantes de medicina, médicos em formação, médicos especialistas, profissionais de saúde e até leigos no geral. Como nota de curiosidade (e qualidade), tem o cunho da lenda John Ioannidis.

Leiam por favor a excelente análise da não menos lenda John Mandrola no Sensible Medicine.

Análises de 35% de todas as RS da Cochrane 2008-2021 (amostra aleatória), n=1.567 intervenções

» APENAS 5.6% das intervenções em cuidados de saúde suportadas por prova de alta-qualidade

…vou repetir…

» APENAS 5.6% das intervenções em cuidados de saúde suportadas por prova de alta-qualidade

» Não menos preocupante, APENAS 1/3 mediram malefícios, das quais 8% confirmaram-no

REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Doente crítico/urgente

Selective Decontamination of the Digestive Tract in MV and In-Hospital Mortality | JAMA

34 ECAs, n 24.389 (3 ECAs contribuíram para ~18.000)

» Redução mínima de Mortalidade Hospitalar, e apenas nos ECAs que utilizaram SDD endovenosa

» Analisando os 3 ECAs mais robustos (⅔ dos doentes), NÃO HOUVE REDUÇÃO

Comentário: Ao contrário da conclusão, parece-me que os três melhores ensaios DESFAVORECEM a utilização de SDD, mas teria de os analisar melhor (1 deles é analisado à frente)

Neurologia

Ketorolac in the treatment of acute migraine attack: A systematic review and meta-analysis | AEM

13 ECAs, n 944

» Semelhante a metoclopramida e fenotiazinas (clorpromazina e proclorperazina)

» Conclusões incertas na comparação com sumatriptano, dexametasona, valproato de sódio e diclofenaco

» Eventualmente melhor eficácia que metoclopramida, sumatriptano e dexametasona

» Eventualmente menos EAs que fenotiazinas

Ler: Does Ketorolac Improve Your Migraine Cocktail? – JournalFeed

Pneumologia

Corticosteroids on Mortality and Clinical Cure in Community-Acquired Pneumonia | Chest

16 ECAs (todos com desfecho mortalidade), n 3.842, utilizaram I^2 e IC ajustados com TSA

» Menos necessidade de Ventilação Mecânica - RR 0.51 (p-value, IC ajustado e I^2 favoráveis)

» Sem diferença significativa em Mortalidade e UCI mas redução numérica

» Sem diferença significativa em Re-Internamento e EAs mas aumento numérico

Comentário: Tópico muito controverso. Recentemente, fiz uma revisão informal mas baseada na melhor prova científica no contexto de uma apresentação e mantive-me com muitas dúvidas. Quando duas guidelines (IDSA/ATS e SCCM/ESICM) e dois gigantes da apreciação crítica de literatura científica (Josh Farkas “PulmCrit” e Justin Morgenstern do “First10EM”) estão em desacordo com bons argumentos de cada parte, podemos facilmente estimar que habemus polémica. Diria que nas PACs Muito Graves a relação risco/benefício de iniciar corticóides (5-7 dias como recomendado pela SCCM/ESICM) será possivelmente favorável, sendo a maior dificuldade encontrar o limiar do Muito.

Ler: Should We Use Steroids in Community Acquired Pneumonia Patients? – JournalFeed

Ler também: PulmCrit- Commentary on the new pneumonia guidelines |Steroids for community acquired pneumonia - First10EM

Psiquiatria

Ketamine vs Electroconvulsive Therapy Among Major Depressive Episode | JAMA Psychiatry

6 ECAs, n 340 (n 162 para cetamina | n 178 para TEC)

» Superioridade mínima após 1 mês de tratamento com Tratamento electroconvulsivo

» Frequência de EAs sobreponível, com diferente perfil de efeitos

Ler: Ketamine vs. ECT for Resistant Depression: A Meta-Analysis | Journal Watch

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Doente crítico/urgente

Lower vs Higher SatO2 on Survival to Hospital Discharge After Resuscitated OHCA - EXACT | JAMA

n 428 (planeado previamente seria 1416), não-oculto, multicêntrico em 15 hospitais na Austrália

P - PCREH com posterior RCE + inconsciente + VA Avançada + SatO2>94% com O2>10L/min

I - SatO2 90 - 94% vs C - SatO2 98 - 100%

O - Pior? Sobrevivência até alta hospitalar - 38.3% vs 47.9%, p=0.05

Comentário: Não sei o que daqui se pode concluir, já que a redução do tamanho da amostra pré-calculado para menos de metade representa um grande viés. Também tenho dúvidas relativamente ao intervalo de SatO2 90 - 94% e porque não apenas SatO2>92% (pode ser indiferente, mas seria menos radical).

Selective Decontamination of the Digestive Tract on Mortality in MV Critically Ill - SuDDICU | JAMA

n 5982, não-oculto, cluster e crossover, multicêntrico em 19 UCIs na Austrália

P - Admitidos na UCI com VM realizado nessa admissão e com expectativa de >48h de VM

I - Antimicrobianos tópicos, entéricos e endovenosos por 12M -> intervalo 3 meses -> controlo por 12M

(1) aplicação tópica de 0,5 g de pasta oral a cada 6 horas, contendo 10 mg de colistina, 10 mg de tobramicina e 125.000 UI de nistatina, na mucosa bucal e orofaringe; (2) uma administração de 6 horas de 10 mL de suspensão gástrica contendo 100 mg de colistina, 80 mg de tobramicina e 2 × 10 6UI de nistatina para o trato gastrointestinal superior por meio de um tubo gástrico ou pós-pilórico; e (3) um curso de 4 dias de um antibiótico compatível com SDD intravenoso (por exemplo, uma cefalosporina de terceira geração ou ciprofloxacina)

O » IGUAL Mortalidade Hospitalar - 27% vs 29%, p=0.15

» Menos Micro-organismos resistentes e Hemoculturas positivas (e quase menos Cdiff)

Comentário: Não sei muito bem como interpretar isto. Por um lado, os desfechos orientados para o doente são muito iguais. Por outro lado, menos micro-organismos resistentes e hemoculturas? Quer dizer, usar mais antimicrobianos diminui resistências? Plausível?

Endocrinologia

Effects of a Low-Carbohydrate Dietary Intervention on Hemoglobin A1c | JAMA Network Open

n 150 (de 2.722 pré-rastreados), 1 centro nos EUA (New Orleans, Louisiana)

Dieta pobre em HC (<40g de HC líquidos durante os primeiros 3 meses / <60g nos segundos 3 meses) “reduziu” HbA1C em comparação com Dieta habitual -> ”reduziu” = 0.23%..............e é isto.

Hematologia

Guideline-Informed Intervention to Improve CSF Prescribing - TrACER | JAMA Network Open

n 2.946, cluster em 32 clínicas oncológicas dos EUA

Utilização de Sistema de Apoio à Prescrição baseado em Guidelines NÃO AUMENTOU a Prescrição de Factores Estimuladores de Colónias …até diminuiu!! (89% vs 95%).

Comentário: Cuidado com medicina baseada em guidelines.

Ler: The Future of Medical Guidelines: Standardizing Clinical Care With the Humility of Uncertainty | Annals of Internal Medicine | I hate guidelines (but they can improve and you can help) - First10EM

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Single vs Two stage Revision for hip prosthetic joint infection - INFORM | The BMJ

n 140 (de 2.722 pré-rastreados), não-oculto, paralelo, 15 hospitais no Reino-Unido e Suécia

P - Infecção da prótese da anca com indicação cirúrgica

I - Substituição em 1-fase vs C - Substituição em 2-fases

O » IGUAL dor, rigidez e funcionalidade* aos 18M | Melhor dor, rigidez e funcionalidade* aos 3M

* Escala WOMAC - Western Ontario and McMasters Universities Osteoarthritis Index

» Menos complicações intra-operatórias - RRA 19% | NNT 5

» Mais custo-efectivo** - 11.000 libras (limiar de 20.000 libras / QALY)

** INMBE - Incremental net monetary benefit = Δ Incremental Effectiveness - Δ Incremental Cost

Comentário: Boas notícias a favorecer fazer tudo de uma só vez, nem que seja pela simplicidade e redução de listas de espera (1 cirurgia em vez de 2). No entanto, não me choca o que ainda é feito habitualmente de substituição em 2-fases pois não houve clara superioridade.

Neurologia

Computerized Games vs Crossword in Mild Cognitive Impairment | NEJM Evidence

n 107, não-oculto (apenas oculto para avaliação dos desfechos), 2 hospitais dos EUA

Treino digital com Palavras Cruzadas foi SUPERIOR a Jogos na Disfunção Cognitiva Ligeira em adultos com 55 - 95 anos, excluindo-se doentes neuropsiquiátricos e quem já fazia treino frequente.

Psiquiatria

Single-Dose Psilocybin for a Treatment-Resistant Episode of Major Depression | NEJM

n 233, indústria-financiado, fase 2, duplamente-oculto, 22 hospitais em 10 países europeus

Dose única de Psilocibina aka Cogumelo Mágico foi eficaz a melhorar escala de Depressão na Depressão Resistente ao Tratamento mas apenas às 3 semanas (sem melhoria às 12), SEM COMPARAÇÃO com placebo ou outras linhas de tratamento (comparação entre diferentes doses) e EAs em 80% dos quais IDEAÇÕES SUICIDAS ou AUTO-AGRESSÕES em TODOS OS GRUPOS.

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

RS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECAs)

Cardiovascular

Elevated systolic blood pressure on ischemic heart disease: Burden of Proof study | Nature Medicine

» Meta-análise de ECAs e Estudos Coorte encontrou associação de PAS 100-200 mmHg c/ RCV

Comentário: Cuidado com associações. Se verdade, acaba com a “Curva em J” do gráfico PAS/RCV

Meta-investigação & MBE

Teaching EBM in Mexico: a SR of medical doctor curriculums at a national level |BMJ-EBM

» MBE muito pouco leccionada no México. Comentário: Aposto que Portugal está igual ou pior.

COORTE, CASO-CONTROLO & COORTE TRANSVERSAL

Doente crítico/urgente

Automated Text Message–Based Program to Reduce Acute Resources After Discharge | JAMA NetOp

Ketamine vs Etomidate post-intubation hypotension than etomidate in EET | AJEM

n 358, Coorte retrospectiva de base de dados de 1 hospital académico de grandes dimensões

» Fármacos não associados a hipotensão pós-EOT (depois de regressão), mas sim shock index pré-EOT

Ler: Etomidate vs Ketamine…Again – Which is Worse for Post-Intubation Hypotension? – JournalFeed

Recall of Awareness During Paralysis Among ED Patients Undergoing Tracheal Intubation | CHEST

Ler: Mounting Evidence that Paralysis Awareness is a Big Problem – JournalFeed

Endocrinologia

Screening for thyroid dysfunction with free T4 instead of TSH in primary care elderly | AA

Análise retrospectiva de hospital holandês

» Rastreio com fT4 saltando a TSH aumentaria a acuidade diagnóstica, sendo a menor frequência de teste um dos motivos. Comentário: E que tal simplesmente não testar?

Geral, Geriatria & Paliativos

Patients living with dementia have worse outcomes when undergoing high-risk procedures | AGS

» Doentes com Demência submetidos a procedimentos invasivos com piores desfechos. Surpresa.

Ler: High-Risk Surgery in Older People with Dementia

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Quinolone Ear Drops and Achilles Tendon Rupture | CID

Análise retrospectiva de base de dados de seguradora com 1.5 milhões de doentes

» Quinolonas oculares associadas a Ruptura de tendão, especialmente de Aquiles (oflox > cipro)

Ler: Do Otic Quinolones Increase Risk of Achilles Tendon Rupture? – JournalFeed

Efficacy of Empiric Antibiotic Therapy without Aspiration for Septic Prepatellar Bursitis in ED | AEM

n 157 (de 380), Análise retrospectiva de hospital nos EUA

» Bursite pré-patelar é no mínimo tratável sem aspiração. Comentário: Agora resta(m) o(s) ECA(s) !

Ler: Does Prepatellar Bursitis Need Aspiration? - JF

Temporal association between invasive procedures and infective endocarditis | Heart

Oncologia

Immune-Related AE and Survival in Patients With Advanced Melanoma | JAMA Oncology

n=711. Coorte de registo prospectiva desde 2012, análise retrospectiva 2015-2019. Holanda.

» Doentes que iniciaram 2ª-linha de imunoterapia depois de AE-imunes com MAIS MORTALIDADE

INQUÉRITOS / QUALITATIVOS

Cardiovascular

Patient–Physician Discussions Regarding Anticoagulation for Atrial Fibrillation|JAMAInternalMedicine

n=37. Registo prospectivo de consultas gravadas “Verilogue Point-of-Practice Database” (sem tópico específico), análise retrospectiva 2014-2020 de conversas sobre início de anticoagulação em FA. EUA.

» Recomendado DOAC em quase todas as consultas (maioritariamente cardiologistas) apesar de linguagem emocionalmente persuasiva e ausência de discussão dos custos.

Técnicas, POCUS & Outros

Imaging Trends for Suspected Urinary Stone Disease in the ED | JAMA Internal Medicine

n=7.549.046. Análise retrospectiva de Base de Dados de SU dos EUA em 2012-2018.

» Pedidos Eco em minoria e TC em metade das Cólicas Renais (ligeiras pois 90% tiveram alta)

*Apesar da guideline da sociedade americana de urologia 2013 ainda recomendar TC como 1ª-linha em CR não-complicada, a europeia já recomenda ecografia e existe um documento de consenso de 2019 a recomendar ecografia (do qual a americana faz parte) , sendo a principal fonte primária um ECA de 2014 a demonstrar não-inferioridade

CASO CLÍNICO / IMAGEM CLÍNICA

ECG - Challenged AV Node Ablation in AF w/ RVR and Wide QRS Complex | JAMA Internal Medicine

Pele e anexos - Generalized Cutaneous Nodules on the Trunk and Extremities | JAMA Oncology

OPINIÃO

REVISÃO NÃO-SISTEMÁTICA / NARRATIVA

Meta-investigação & MBE

Data-dredging bias | BMJ Evidence-Based Medicine

» Viés de limpeza-de-dados (tradução não-oficial) …ou “magia estatística”

Transparency of COVID-19 vaccine trials: decisions without data | BMJ Evidence-Based Medicine

» Transparência inadequada no que toca a dados individuais primários dos ECAs.

Comentário: Estas notícias são frustrantes para quem, como eu, acha que as vacinas foram um enorme modificador-de-jogo de melhoria do prognóstico em larga escala da COVID-19. No entanto, exige-se o mesmo escrutínio que se exige para todas as outras intervenções e infelizmente a ideologia tem se sobreposto à razão (uma vez mais). Nenhuma intervenção é perfeita e ilimitada.

PERSPECTIVA

Meta-investigação & MBE

Why blood testing companies need effective regulation | The BMJ

Declaração de transparência: Gosto genericamente do trabalho e opiniões da Margaret McCartney, pelo que haverá qualquer coisa dentro desta carcaça que vos escreve que me enviesará continuamente em sua concordância. Surpreendentemente, voltei a gostar. Tomara que pudéssemos falar destas coisas em Portugal com esta abertura não-ideológica.

Excerto: “People have a right to spend their money how they wish, but regulators should protect the public from unfair practices. The NHS needs to explain robustly the criteria for high quality screening and testing and to explain to consumers when they should be sceptical and what they should question. (...) NHS logo should be allowed only on apps that meet quality criteria, including not promoting screening or other activities that the NHS itself advises against.”

FOAMed

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

15 Antibiotic Myths To Beware | idstewardship.com

Five Achievements You Need To Unlock To Become An Antibiotic Ninja | idstewardship.com