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Novembro 2022 - Febre que vem do coração

Atualizado: 18 de nov. de 2022



Esta semana destaco que não merece la pena tratar febre, a não ser que a formulação seja tratar-nos como deve ser com a ajuda de um bom Gin-FeverTreeTonic (sim, desculpem, mas schweppes não...não, também não sou infelizmente patrocinado pela Big Tonic Industry, mas aceito umas caixas se tiverem daqueles bons amigos).


Continuando, por mais louvável que seja, a tentativa de reduzir as admissões e internamentos por IC com um esquema complexo e confuso não foi grande charuto. Parar iECAs em doentes com DRC avançada não é boa ideia...a não ser talvez em objectivo de cuidados estritamente paliativo, mas ainda assim diria que depende do caso. Usar luvas estéreis em encerramento de ferida abdominal pós-cirurgia colorectal ser boa ideia (em lacerações já mais discutível), molnupiravir em SARS-CoV-2 ligeiro a desiludir (surpresa...), outra evolução dos agonistas GLP1 desta vez de tripla acção (!) e aguentem os cavalos no tratamento de hipertensão em pós-AVC isquémico por oclusão de grandes vasos.


Ainda, para quê antídotos anti-DOAC caros e complexos quando CCP-4F parece ser equivalente (oiçam o Scott Weingart), o velho e mesmo problema de vertigem e tontura no SU, apixabano mais uma vez na linha da frente, contacto físico durante desfibrilhação provavelmente seguro, dilema dos doentes paliativos e em fim-de-vida no SU, telemedicina, resistência a cefalosporinas de 3ª-geração associadas a considerável maior morbimortalidade e, no diagnóstico de metástases ósseas apendiculares, PET-CT melhor que SPECT .


Finalmente, informação contraditória entre diferentes médicos é um problema, desprescrevam os vossos IBPs e escutem o Justin Morgenstern (First10EM) a falar sabiamente das novas guidelines da ACC para dor torácica aguda e lacerações no SU.


APP | Análise por protocolo | ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITT - Intenção de Tratar | MBE - Medicina baseada na evidência | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática



REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs


Geral, Geriatria & Paliativos

42 ECA (23 antipiréticos, 11 arrefecimento, 8 misto), n 5.140 (⅖ doente crítico, ⅕ febre não-infecciosa)

» SEM REDUÇÃO de Mortalidade ou Efeitos Adversos Graves, com prova de alta-certeza

» Sem redução de Qualidade-de-vida no único ECA que a avaliou

Comentário: Já há algum tempo que tinha esta ideia de que tratar febre sem sinais/sintomas associados não melhorava desfechos orientados ao doente, e esta RS veio confirmar a ideia. Fora desta avaliação mas facilmente inferível é o maior custo monetário e de recursos humanos e até a potencialidade de mascarar febre que poderá ser útil no diagnóstico e seguimento dos doentes.

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Oncologia

38 ECAs (18 Mieloma Múltiplo), n 14.058

» AUMENTO de neoplasias malignas secundárias (sólidas e não-sólidas) com lenalidomida apenas nos doentes com MIELOMA MÚLTIPLO (os outros tinham linfoma, LMC e SMD)



ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS


Cardiovascular

n 5452, aglomerados de implementação escalonada (cluster stepped-wedge), não-oculto, Ontário

P - Admissão por IC no SU

* idosos mas tendencialmente saudáveis | ⅓ ICFEr, ⅓ IC novo | 55% diurético | 50-60% BB e iSRAA, 10% ARM, 2% iSGLT2

IC - Estratificação e admissão/alta com base no risco (EHMRG 30-ST: baixo vs intermédio vs elevado)

* Risco Baixo = Alta | Risco Elevado = Admissão | Risco Intermédio = Vontade do clínico (sugerido admissão e alta precoce)

O » Menor Mortalidade total e Internamentos CV aos 30 dias - RRA 2.4%, NNT 62, p 0.04

» IGUAL Mortalidade total

» Internamentos totais não mencionados…

» Altas do SU - Mais nos grupos baixo- e intermédio-risco vs menos no grupo alto-risco

» Altas do SU ou Precoce do Internamento - Mais no grupo intermédio-risco e menos nos outros

Comentário: Como todos os ensaios com aglomerados de implementação escalonada (cluster stepped-wedge), este não foge à regra e (pelo menos para mim) é difícil de interpretar. Como ainda no mês passado partilhei um destes ensaios - ARK-Hospital - tentarei explicar o meu dilema. Basicamente, os vários aglomerados (clusters) são aleatorizados a começar a intervenção em tempos diferentes (stepped-wedge) e os desfechos atingidos em cada aglomerado são depois comparados. Tenho dúvidas de base em relação a se podemos interpretar estes aleatorização e grupo controlo da mesma forma que interpretamos nos outros ensaios - parece-me que não existem aqui dois grupos espelho um do outro em tudo excepto na intervenção, o que deveria ser o propósito da aleatorização e comparação entre grupo de intervenção e controlo…um dia terei de tentar percebê-los melhor.

Em relação ao ensaio em si e seus resultados, embora me tenha impressionado ao primeiro vislumbre, confesso que pouco deslumbrado fiquei depois de o ler. Ok, uma estratégia rigorosa de admissão e alta com base no risco diminuiu os internamentos de causa cardiovascular. No entanto, não diminuiu a mortalidade total e até prova em contrário não diminuiu nem aumentou os internamentos totais. Olhando para o objectivo a que se propuseram em si, a intervenção parece ter sido pouco eficaz na alta precoce, principalmente no grupo de alto risco. Como não sabemos os internamentos totais, até podemos suspeitar de mais internamentos no grupo de intervenção…

Concluindo: Não me parece que mude a prática, muito menos num centro com boa experiência em admissão e internamento de doentes com IC (parece-me subjectivamente que a generalidade dos serviços de medicina interna portugueses o são, apesar de não ter dados para tal).

» HIIT equiparável a MICT em desfechos funcionais, qualidade de vida e biológicos

n 411, 3 anos, não-oculto, multicêntrico em 39 centros do Reino-Unido


P - TFGe < 30 sem diálise ou transplante renal + iECA/ARA2 há >6M

I - Descontinuar iECA/ARA2

C - Manter iECA/ARA2

O » TFGe IGUAL…superioridade numérica com Manter

» DRC5d IGUAL?…superioridade numérica com Manter -> ARA 6% (IC 0.99 - 1.65)

» EAs CV IGUAL…superioridade numérica com Manter


Comentário: Hipótese meio bizarra seria a de que haveria vantagem com descontinuar. Como esperava antes de ler o artigo, não só descontinuar não foi melhor como foi tendencialmente pior.

Cirurgia, Ortopedia & MFR

n 13.301, duplamente-oculto, 81 clusters (hospitais) em 7 países de rendimento baixo e médio

» Substituição de luvas e instrumentos estéreis REDUZIU infecção do local cirúrgico nos 30 dias com RRA 2.9% / NNT 34

COVID-19

n 180 (de 1723 rastreados), duplamente-oculto, ITT, 5 instituições do NHS (Reino Unido)

» Molnupiravir NÃO ACELEROU negativação de PCR em infecção ligeira-moderada precoce (<5d)

Comentário: Mais um ECA negativo para um dos antivirais da moda. Pelo que tem acontecido até agora, parece-me que o escrutínio será reduzido e este ensaio negativo passará despercebido.


Endocrinologia

» OUTRO AGONISTA E DESTA VEZ TRIPLO? Seguro no ECA de fase 1, aguardaremos.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n 960 (apenas 926 incluídos), duplamente-oculto, multicêntrico em 11 centros de França

P - Cirurgia Colorectal Electiva (Laparoscópica ou Aberta)

* excluídos Outras Cirurgias, Inf. Bacteriana Activa, Antbiótico últimas 2 semanas, DII, TFGe<30

I - Ornidazole 12h antes + ABT IV 30min antes vs C - ABT IV 30min antes

*ABT IV = Cefoxitina 2g até 06/2018 / Cefoxitina + Metronidazol 1g a partir de 06/2018 (guidelines francesas)

O » MENOS Infecção do local cirúrgico aos 30 dias - RRA 7%, NNT 11, p 0.001

» IGUAL Mortalidade (amostra pequena) » Índice de Fragilidade: 16 < Número perdido para follow up: 34

Comentário: Ok, o ornidazole realmente diminuiu a % de infecções do local cirúrgico aos 30 dias, diminuindo também as complicações pós-operatórias…mas…sem diminuir mortalidade ou complicações totais (até com algum sinal de aumento de outras complicações). Preocupa-me principalmente o Índice de Fragilidade superior ao Número Perdido para Follow up, apesar do IF em si mesmo de 16 não ser um valor nada mau. Fica ainda alguma dúvida de interferência poeirenta com a mudança das guidelines, mas segundo o protocolo só 4% dos doentes receberam a cefoxitina + metronidazol (além de que a introdução de outro nitroimidazol poderá até enviesar contra a intervenção). De resto, parece-me que diagnosticaram bem as infecções, segundo critérios da CDC e com confirmação com entrevistas clínicas (pelo que percebi sem ocultação).

Conclusão: Estava (estou?) bastante céptico em relação a este ensaio, mas realmente, em relação ao que se propôs a demonstrar, acaba por ser positivo. Resta saber se essa positividade é relevante para o doente e para sociedade no geral, pois se o pior desfecho foi só ter a barriga um pouco mais encarnada (não sabemos) pode não ser muito chato e à custa de maior potencial de resistência.

Neurologia

n 821, doente não-ocultado & investigador-ocultado, 44 hospitais terciários na China

P - Acidente Vascular Cerebral por Oclusão de Grandes Vasos

I - PAS = 140 - 180 mmHg

C - PAS < 120mmHg

* Objectivo de redução em 1h e por 72h

O » 1º - Melhor mRS aos 90 dias (limitação: resultado apresentado em Odds Ratio, difícil de perceber magnitude absoluta)

» 2º - Igual Mortalidade e Segurança

Comentário: Favorece as recomendações actuais de se evitar reduzir agressivamente a PA nas 1as 48-72h. Mantém-se a dúvida sobre qual alvo não-agressivo privilegiar (se é que privilegiar algum faz sentido!), sendo que no MAPAS TRIAL o grupo com melhor desfecho foi o com PAS 160 - 180 mmHg.

Técnicas, Exames, POCUS & Outros

n 271, não-oculto, 3 hospitais na Europa e Ásia

» A adição de criobiópsia à aspiração transbrônquica ecoguiadaaumentou o rendimento diagnóstico de doenças do mediastino (sobretudo benignas) em doentes com lesões >1cm.



NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES


Gastroenterologia & Hepatologia



ESTUDOS OBSERVACIONAIS


RS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECAs)

Doente crítico/urgente

» Numa RS de estudos observacionais, o simples e barato CCP-4F foi equivalente aos novos fármacos


Gastroenterologia & Hepatologia

6 observacionais, 1 ECA

» Supostamente, utilização de IBP ou antiH2 associado a menor risco hemorágico

…mas NENHUM estudo excluiu doentes com AINEs/Aspirina e MAIORIA OBSERVACIONAL


Geral, Geriatria & Paliativos


Neurologia



COORTE, CASO-CONTROLO & COORTE TRANSVERSAL

Cardiovascular

n > 500.000, análise de 5 bases electrónicas de registos de saúde dos EUA e Europa, Propensity score

» Neste que parece ser o maior estudo retrospectivo à data, o apixabano foi novamente o mais seguro dos NOACs. Reforça a minha preferência, que até prova em contrário se mantém por apixabano (o com maior literatura de suporte e mais seguro no rim) e edoxabano (também com bastante estudos a reforçar a segurança, mais confortável posologicamente e o único testado em idosos - dose 15mg - e com bons resultados).




n 16.703 (n total do ASPREE)

» Mais quedas graves apesar de fracturas iguais com aspirina.

Comentário: Difícil de perceber plausibilidade biológica das quedas graves (hipóteses indirectas como anemia por hemorragia ou hemorragia grave em si a condicionar mais quedas), mas fica o sinal de malefício. Mais grave ainda é mesmo o AUMENTO DE MORTALIDADE no ECA original. Pai, afastai o cálice vinho de tinto de sangue por aspirina em doentes com >70 anos (prevenção primária)


Cirurgia, Ortopedia & MFR

» TEVAR sem vantagem em relação a terapia médica na dissecção aórtico B de Stanford não-complicada (= sem ruptura ou má perfusão).

Comentário: Já existem 2 pequenos ECAs com limitações e não vejo como um estudo observacional seja a melhor forma de as superar. Aguardam-se ECAs robustos, mas até lá, TEVAR inferior.



Doente crítico/urgente

» Mãos no desfibrilhador é provavelmente seguro! Isto precisa de ser claramente melhor demonstrado, mas é um sinal de segurança bastante positivo.



Geral, Geriatria & Paliativos

» Muitas mortes e doentes em fim de vida nos SU dos EUA. Nem quero imaginar estes números em Portugal…estudo que não surpreende mas alerta a necessidade de reformar o SU.


análise retrospectiva de coorte sueca de doentes com osteoartrite, pré-registada, n 6.946 (de 32.722)

» Ambas diminuíram dor aos 3 meses, com intervenção digital ligeiramente melhor (-1 vs -2 na EVA)

Comentário: Como diz o outro, não acredito em estudos observacionais até que eles confirmem os meus vieses. Não pratico telemedicina nem tenho nenhum conflito de interesse em relação à mesma de que me lembre, mas confesso o meu viés de cepticismo quando oiço que telemedicina nunca ou 1ª consulta por telemedicina nunca. Se um doente que mora em Aljezur quiser especificamente aquela consulta com aquele médico de Braga, porque não? Não sei se são assim tão frequentes as consultas em que tenhamos obrigatoriamente de fazer um exame objectivo (e até já começam a surgir técnicas para facilitar o auto exame objectivo segundo já li algures, apesar de não saber nada sobre isso). Acredite-se ou não na maior eficácia da intervenção digital (eu não: estudo observacional com provavelmente muitas diferenças entre os 2 grupos que certamente enviesarão os resultados), este estudo grande de escala nacional dá-nos algum conforto de segurança.

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n 326, 2018-2020, coorte prospectiva de bacteremia a Enterobacter (excepto Salmonela)

» 68% com Resistência a Cefalosporinas 3ª-Geração

» Proporção de casos fatais 45% vs 34%

»Maior probabilidade de mortalidade hospitalar e duração de internamento


Oncologia

Pneumologia

3 coortes do Reino Unido de diferentes combinações de hipoglicemiantes

» iSGLT2 e aGLP1 associados a menos risco de exacerbações que iDPPIV e Sulfonilureias

Comentário: Não acredito muito nestes resultados pela estranheza na plausibilidade biológica, estudo observacional e, que me lembra, ausência de sinal de melhoria deste subgrupo nos ECAs. No entanto, trouxe-o apenas para reforçar que, nos dias de hoje, há POUQÍSSIMOS motivos para usar iDPPIV (doente paliativo / em fim de vida e com DRC grave) e AINDA MENOS para sulfonilureias (ok, é barato e reduz glicemia…mas essa redução é mais relevante que todos os riscos associados?)


Técnicas, Exames, POCUS & Outros

n 288, coorte prospectiva, multicêntrico em 10 hospitais no Canadá

» PET-CT (com 18F-NaF) associada a melhor acuidade diagnóstica que SPECT (com 99Tc)



ANÁLISE ECONÓMICA

Psiquiatria



INQUÉRITOS / QUALITATIVOS

Cardiovascular


Geral, Geriatria & Paliativos

» Quase metade dos 405 doentes crónicos de uma clínica de Geneva incluídos referiram informação contraditória em relação aos seus medicamentos por diferentes profissionais de saúde.



Oncologia

» Apesar de ser guideline aconselhar MAIS Lobectomia Total e MENOS Radioterapia nos carcinomas papilares da tiróide de baixo-risco (desfechos orientados ao doente iguais), recomendações pouco cumpridas, sobretudo fora dos centros académicos.



OPINIÃO



REVISÃO NÃO-SISTEMÁTICA / NARRATIVA

Doente Crítico/Urgente


Gastroenterologia & Hepatologia


FOAMed

Cardiovascular


Doente crítico/urgente

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Técnicas, POCUS & Outros





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