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Novembro 2022 - A máscara da prova revelada



Nada de muito novo esta semana além do aguardado ECA a comparar máscara cirúrgica com N95 (FPP2) no contacto com COVID-19. Expectativas, exaltações e limitações. Atentem, leiam por vocês, reflictam e respirem.


Observem também o que sustenta a recomendação de gentamicina e rifampicina na endocardite de válvula protésica a staphylococcus, o que opióides e benzodiazepinas a mais nos fazem, o que tratar agentes anaeróbios (não) faz, o que rituximab nas vasculites ANCA PR3+ poderá fazer e o mal que diagnósticos errados de encefalite auto-imune nos trazem.


Finalmente, repito pela relevância a temática a necessidade de ensaios controlados e aleatorizados para provar o benefício das nossas intervenções, sendo que o COVID-19 não deveria fugir à regra.



APP | Análise por protocolo | ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITT - Intenção de Tratar | MBE - Medicina baseada na evidência | NNH - Number needed to harm | NIT - Noninferiority trial | NNT - Number needed to treat | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática



REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Geral, Geriatria & Paliativos

Use of Acupuncture for Adult Health Conditions, 2013 to 2021 | JAMA Network Open

De 434 revisões sistemáticas, apenas 82 foram mapeadas.

De todas as recomendações/conclusões, a grande maioria é de baixa qualidade e sem comparadores adequados. Vejam os mapas pelos vossos olhos. Quanto a mim, parece-me que a tendência para intervenções benéficas é directamente proporcional ao grau de subjectividade da condição de saúde.


Psiquiatria

Placebo Response and Media Attention in Cannabis-Based Therapies for Pain | JAMA Network Open

20 ECAs, n 1459 (9 - 339)

» Efeito placebo e atenção da comunicação social bastante superior à eficácia real.



ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

COVID-19

Medical Masks vs N95 for Preventing COVID-19 Among Health Care Workers | Annals of IM

n 1009, NIT, não-oculto, multicêntrico em 29 centros (Canadá, Israel, Paquistão e Egipto), 2020-22

P - Profissionais de saúde com contacto directo com COVID-19 confirmado ou suspeito

*excluídos: UCI, <60% do tempo em contacto clínico, vacinados e PCR positivo no momento da inclusão

I - Máscara cirúrgica quando contacto directo

C - PP2 (N95) quando contacto directo

*Fora do contacto directo, manteve-se obrigação de máscara cirúrgica

*Possibilidade de usar N95 no grupo máscara cirúrgica se vontade do profissional

*Obrigatoriedade de usar N95 em “Procedimentos geradores de aerossóis”

O » IGUAL PCR positiva - 10.5% vs 9.3%, HR 1.14 [IC 95% 0.77-1.69]

» Sem diferenças se exposição prévia a doentes respiratórios

» Sem diferenças entre países em análise de subgrupo não planeada

» Menos EAs? (10% vs 13%, s/ análise estatística) à custa de menos desconforto e dor de cabeça

» Apenas 3 hospitalizações e 0 admissões em UCI ou mortes

» Apenas 37% seronegativo (sem IgG anti-SARS-CoV-2)


Psiquiatria

Augmenting trauma-focused psychotherapy for PTSD w/ brief aerobic exercise | Lancet Psychiatry

» Exercício aeróbico eficaz em melhorar gravidade de PSPT refractária a psicoterapia

Online mindfulness-based cognitive therapy for fatigue in sarcoidosis - TIRED | Lancet Resp Medicine

» Mindfulness online baseado em terapia cognitiva durante 12 semanas eficaz a melhorar vários desfechos orientados ao doente com fadiga crónica e sarcoidose



NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Geral, Geriatria & Paliativos

CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022 | MMWR

» Nada de muito novo. Usar o mínimo de opióide possível e só depois de intervenções não-farmacológicas, e evitar combinação com benzodiazepinas.





ESTUDOS OBSERVACIONAIS

RS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECAs)

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Deconstructing the Dogma: Gentamicin and Rifampin in Staph Prosthetic Valve Endocarditis | OFID

4 coortes (2 antigas e 2 recentes), n 318

» Gentamicina e rifampicina não associadas a melhores desfechos no tratamento de endocardites sob válvula protésica por staphylococcus. Mesmo que isto seja apenas gerador de hipóteses, vai contra as recomendações das guidelines que têm estranhamente permanecido com grau elevado (Ib nas da ESC) desde há décadas, mesmo não havendo prova científica forte a sustentá-las.


Psiquiatria

CVD Associated w/ Drugs Used in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder | JAMA Network Open

» Felizmente, do conjunto de estudos (sobretudo coortes) até agora realizados, não parece haver risco cardiovascular significativo. Não conseguiram excluir risco discreto de taquidisritmias e PCR.



COORTE, CASO-CONTROLO & COORTE TRANSVERSAL

Cirurgia, Ortopedia & MFR

Opioids, Nonpharmacologic Interventions and Total Costs of Spinal Cord Stimulators | JAMA Neuro

n 7560, propensity-matched, EUA

» Estimuladores da medula não associados a menos intervenções dirigidas à dor crónica. Já tínhamos os resultados desapontadores no recente ECA publicado no JAMA. Agora, ficamos com ainda maior convicção da nulidade desta intervenção. Para alguns isto poderá ser um medical reversal


Imuno-mediado

Rituximab vs Cyclophosphamide Induction for Granulomatosis w/ Polyangiitis | JAMA Network Open

n 194, análise retrospectiva de registo nacional francês (~60 centros)

» Rituximab associado a maior remissão que ciclofosfamida na Poliangeíte com granulomatose

Comentário: Apesar de apenas estar provada a não-inferioridade de rituximab comparada com ciclofosfamida em vasculites ANCA, havia sinal de superioridade do primeiro se positividade de anticorpos anti-proteinase 3 (PR3). Esta análise retrospectiva apenas confirma a associação, cuidado com inferências causais. Aguardam-se ECAs dirigidos a demonstrar superioridade nesta população.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

In critically ill patients, anti-anaerobic antibiotics increase risk of adverse clinical outcomes | ERJ

n 3032, coorte retrospectiva de UCI que receberam antibióticos EV nas 72h pós-VM

» Utilização de cobertura anti-anaeróbios associada a PIORES desfechos incluindo mortalidade total. Acho que há aqui uma componente demasiado forte em querer estabelecer causalidade, quando apenas falamos de associação e há vários factores de confundimento que poderão enviesar os resultados, como o mais óbvio de se usar maior espectro quanto maior a gravidade. Sublinho a mensagem positiva de ser cada vez mais discutível cobrir anaeróbios na generalidade das infecções pela futilidade mesmo que sem acrescento de mortalidade.

Ler também: Should Anti-Anaerobic Antibiotics Be Avoided in Critically Ill Patients? - JWatch


Penicillin- and Cephalosporin-Resistant Pneumococcal Meningitis | Antimicrobial Agents and Chemo

n 339, análise retrospectiva entre 1977-2018 em hospital espanhol

» Utilização de cefotaxima em alta-dose associada a desfechos positivos em meningite por pneumococcus resistente a penicilina e cefalosporina. Melhor até que vancomicina em monoterapia. Mais uma vez, muito cuidado com conclusões, viés de selecção muito provável.


Neurologia

Autoimmune Encephalitis Misdiagnosis in Adults | JAMA Neurology

n=107, análise retrospectiva de casos de série, multicêntrico nos EUA

» Reflexão sobre os casos de diagnóstico erróneo de encefalite autoimune. Atenção para evolução insidiosa (em vez de subaguda), anticorpos inespecíficos e incumprimento da totalidade de critérios de diagnóstico. Tudo isto leva a intervenções desnecessárias e danosas. First do no harm!!


CASO CLÍNICO / IMAGEM CLÍNICA

Cavidade Oral - An Immunocompromised Adult With Oral Ulcers | Annals of Internal Medicine

ECG - Ominous T-Wave Changes in an Older Adult With Chest Pain | JAMA Internal Medicine

Endocrinologia - Severe Hypoglycemia in Intracranial Hemangiopericytoma | AIM

Gastrointestinal - Multiple Hepatosplenic Abscesses From an Uncommon Pathogen in a Patient With APL | AIM

Pele e anexos

Methotrexate-Associated Lymphoproliferative Disorder With Gingival Swelling | AIM

Rumpel-Leede Phenomenon | Annals of Internal Medicine

Massas

Rosai-Dorfman Disease Presenting as Massive Mediastinal Lymphadenopathy in an Elderly Man | AIM





OPINIÃO


PERSPECTIVA

Ongoing Need for Clinical Trials and Contemporary End Points for Outpatient COVID-19 | AIM

Não faço nenhum comentário porque acho muito mais importante que seja lido que comentado. Por favor, leiam! “Yet, the creation of guidelines may further erode the equipoise needed to perform the definitive trials that we truly require.”



FOAMed

Doente crítico/urgente

A Dark Side of Dexmedetomidine? Another Look at SPICE-III – JournalFeed

Lacerations: Does closure technique matter? - First10EM

Geral, Geriatria & Paliativos

Back Pain with Dr. Austin Baraki - Curbsiders Handout #368

Imuno-mediado

Is the horse before the CAR T in SLE? — NephJC

» Terapia CAR-T no LES? Será o futuro?

Oncologia

Diagnóstico genético de massas pélvicas em mulheres - Newsletter #223 ISBE




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