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Março de 2023 - #1 Os pequenos é que sabem

Atualizado: 31 de mar. de 2023



Aqui vai. Este saiu mais compridinho porque são 2 semanas de ciência, mas em meia-hora despacham isto e ficam já com uma ideia geral do principal que reuni (sobretudo para hospitalistas generalistas, a minha paixão).


Volto só a relembrar que isto é sobretudo um resumo com alguma apreciação crítica mas não profunda sobre a literatura que vou lendo. Para análises avançadas, convido quem queira a juntar-se. Posso até ir fazendo algumas análises profundas de vez em quando. Digam de vossa justiça ou apenas leiam para sempre!


ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITA - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RRA - Redução do Risco Absoluto | RRR - Redução do Risco Relativo | RS - Revisão Sistemática

SINOPSE


🎂 Nata da nata

Vacinas e anticorpos como variável de substituição (surrogate) --> MAU SUBSTITUIDOR

Remdesivir e COVID-19 --> Diminui mortalidade em não-vacinados e não ventilados (ECAs limitados…mas, no mínimo, melhor que paxlovid e outros que tais?)

Grupos de controlo sem o melhor tratamento existente --> Exemplo do MM

Spin --> Exemplo do tratamento de neoplasia da próstata metastizada

Antimuscarínicos + bloqueadores-alpha na HBP? --> Sem benefício acrescentado!


🍰 Nata

Sotatercept e HAP grupo 1 --> Mais distância e biomarcadores…mas igual mortalidade

Desnervação renal na HTA --> “Melhor” (6mmHg na PAS) que…não fazer nada. Melhor que anti-hipertensor?

TnI única para excluir SCA --> Poupa dinheiro e não piora MACE

EAMsest em idosos frágeis --> Tratamento conservador melhor!! #medicalreversals #medicalconservatism

Estatina em DAC --> Alta-intensidade sempre igual a nem sempre. Mais dúvidas que respostas.

Punção lombar --> Decúbito lateral igual ou melhor que sentado? ECA com muitas limitações

Esofagite eosinofílica --> Restrição de 1 alimento igual a 6 alimentos…mas e melhor que nenhum??

Gonartrose e bloqueio periférico --> Menos dor às 4-8S, igual às 12S

Carboximaltose férrica pré-OP --> Sem vantagem relativamente a ferro oral. Spin na escrita.

Angiodema hereditário e garadacimab (iFXIIa) --> Melhoria geral. Melhor que outros?

Vacina influenza e MTX --> Descontinuar por 1S igual a por 2S. Igual a não descontinuar?

LES e baricitinib --> Mais um medicamento a falhar na prova dos nove.

Tifo do mato --> Exemplo de ECA menos esclarecedor que esclarecedor. NEJM, a sério?

Stewardship e ITUs em idosos frágeis --> Racionalizar…racionaliza!

AVC e funcionalidade motora --> Exercício de alta-intensidade melhor que moderada! A mexer!

Cessação tabágica --> Consentir em não cessar mais eficaz que consentir em cessar. Interessante.

Rastreio de alcoolismo --> Sobrediagnóstico SEM melhoria

Depressão refractária --> Adicionar medicação melhor que substituir? Limitações.

RT hiperfraccionada e neoplasia nasofaríngea avançada --> Bom demais para ser verdade?


🧾Receita

Guia sobre como melhor usar a TnI-hs na toracalgia aguda. Reflexão sobre o que fazer em relação a TEP, embolectomia pulmonar e ECMO. Actualização da abordagem à HDB da sociedade americana.


🧐 Observações

- Imunidade natural afinal sempre existe e o COVID-19 (…ou a política?...) não a eliminou subitamente do mundo natural e esquizofrenia e inflamação sistémica,

- Maioria das mortes pós-ICP nos primeiros dias, tratamento de “urgências” hipertensivas piora em vez de melhorar (mais uma vez), anti-coagulação em idosos dementes piora em vez de melhorar, identificar fragilidade pré-cirurgia melhor, familiaridade cirurgião-anestesista melhor, creatinina sérica diminuída pré-OP pior, transfusão de hemoderivados balanceada melhor no choque hemorrágico, diagnóstico frequente de TEP em dispneia para esforços, microadenoma pituitário sem valor, hiponatremia crónica sem piores desfechos, estadia de doentes em final de vida em lares com enfermeiros com intervenções mais agressivas, menos paracetamol com opióides melhor (cuidado com o paracetamol/tramadol!), “IV is the new (real-world) oral”, PET-TC na bacteriemia por SA e viés de período imortal, uso de IBP e mais gram-negativos resistentes, estratégia multimodal reduziu pneumonia nosocomial, o “pequeno afinal é melhor” na duração de antibioterapia na ITU, SAMS novamente sensíveis a penicilina!!, PLN (“chatGPT3”) facilita o trabalho de investigadores, DFT e creatividade visual precoce por degeneração do lobo temporal, neurofilamento de cadeia leve e pior prognóstico na esclerose múltipla, proteinorráquia média normal maior de que se pensava, pembroluzimab também melhora qualidade de vida na neoplasia do colo do útero avançada, baixos níveis de ERBB2 igual a ausentes na neoplasia da mama invasiva, aumentar a dose de CI na asma é pior!


Opiniões

- Hepatite auto-imune.

- Colonoscopia salva vidas ou não? Diagnostic stewardship. Bacteriófagos. Vacinas anti-H5N1. Dogma histórico na infecciologia de “mais duração é melhor” e “endovenoso é melhor”. Omissão de informação relevante nos relatórios dos ECAs. De oncologistas para oncologistas: o doente deve ser sempre a finalidade suprema.


🌎FOAMed

O porquê de meperidina e anti-pirexia e treino de força e hipertrofia muscular. Não temam a IA humanos. NOACs na HD? Novidades na DRC com Joel Topf.

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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs



COVID-19

28 ECAs, n=520.151 (286.915 vacinados e 233.236 controlo)

P - Indivíduos vacinados anti-SARS-CoV-2

I - Diferentes vacinas com diferentes doses

C - Placebo e/ou dose standard

O - Eficácia da vacina e níveis de anticorpos

» MAIOR eficácia quanto maior a gravidade do desfecho

» SEM RELAÇÃO LINEAR com anticorpos

Comentário: RS que confirma o que sabíamos, eficácia estrondosa das vacinas que aumenta à medida da maior gravidade do desfecho que queremos evitar, chegando a uma magnitude de 70-100% para doença grave e mortalidade. Foi muito graças a isto que o prognóstico da COVID-19, de repente, melhorou consideravelmente. Outra coisa muito importante é a prova de que a concentração de anticorpos não tem uma relação linear com a eficácia, relação que é muito heterogénea e imprevisível. Ou seja, os anticorpos não são uma boa variável de substituição (surrogate) para eficácia de vacina. Proponentes das mil e umas doses de carga com base em estudos de baixa qualidade com anticorpos como desfecho, ponham os olhos nisto!

Conclusão: Vacinas, sim. Doses de carga ilimitadas independentemente do risco basal e com base em concentração de anticorpos, não.

8 ECAs (de 9), n=10.480, dados individuais de doentes

Desta RS com muitos ECAs mas sem muitos doentes em cada uma delas e todos não-vacinados, os autores encontraram diminuição de mortalidade com o remdesivir nos que não receberam suporte ventilatório. Não vou perder muito tempo com este tema porque uma RS de ensaios com limitações nunca nos aproximará da verdade, mas vejam só os IC e os valores de p, para verem como tudo isto é muito ténue. Já para não falar da não inclusão de 1 dos 9 ensaios. Mas sobretudo, estamos a falar (mais uma vez) de uma população que mal se aplica à nossa, a de não-vacinados e não-infectados.


Meta-investigação & MBE

49 ECA, 2010-2020

Esta RS é já de 2021, mas só agora me chegou aos olhos e acho que deve ser transmitida. Dos 49 ECAs no Mieloma Múltiplo que incluíram doentes entre 2010 e 2020, 14% começaram o ensaio com um grupo de controlo com um tratamento que não era o melhor existente na altura e 18% continuaram com o grupo controlo inalterado depois de ter sido provado que não era o ento existente. Além disso, em 75% dos mesmos havia sobreposição de autores com os outros ensaios que demonstraram a inferioridade do grupo de controlo, o que demonstra que parte dos autores sabiam desta questão. Grave e alerta para a necessidade de ECAs adaptativos e pragmáticos e urgência de encurtamento da translação da prova para a investigação e práctica médicas actuais.

Oncologia

10 ECA e 11.043 doentes, RS com MA de análise em rede com efeito-fixo, MEDLINE e Embase, 2022

Meus amigos, na minha opinião, temos aqui um exemplo de spin, (infelizmente) habitual na secção “Meanings” do JAMA. Ora, vendo os resultados, vemos que para todas as situações há sempre uma terapêutica dupla pelo menos não-inferior à tripla. Portanto, mais é menos. No entanto, os autores preferiram concluir que mais talvez possa ser mais o que apesar de não ser conceptualmente mentira, formalmente é bastante desencaminhador da verdade encontrada nesta análise.


12 ECAs, n~12.000, maioria tansulosina vs tansulosina + antimuscarínico, duração média ~ 12S

Nesta RS com MA, a adição de antimuscarínicos não diminuiu a urgência urinária dos doentes com HBP e presença destes sintomas, ao passo que aumentou efeitos adversos anticolinérgicos como xerostomia e obstipação. Eu nunca prescrevo anticolinérgicos a estes doentes (evito prescrever anticolinérgicos no geral, na verdade) e agora fico convicto que é a atitude mais sustentada pela prova existente global neste grupo de doentes.



ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=323, quadruplamente-oculto, 120 centros intercontinentais, 2021-2022

P - HAP Grupo 1 sob terapêutica (critérios de inclusão e exclusão muito extensos)

I - Sotatercept* (0.3mg/kg → alvo 0.7mg/kg)

C - Placebo

O 1º » MAIOR distância no teste de 6-metros - 34.4 vs 1 metros

2º » Melhoria nos desfechos secundários (RVP, NTpBNP, funcionalidade, sintomas)

Igual mortalidade

Iguais EAs totais e graves (numericamente, menos EAs graves)

*inibe vias celulares relacionados com as activinas e tem o potencial de inibir/reverter o remodeling vascular pulmonar

Comentário: Bem, ensaio não muito grande mas sem grandes falhas metodológicas globais óbvias (usaram testes estatísticos complexos que não domino). Acho que tem duas desvantagens mais nítidas que são i) desfechos não muito orientados ao doente, mas acaba por ter a funcionalidade e as escalas de sintomas num ensaio quadruplamente oculto (ou seja, com bom grau de confiança para desfechos subjetivos, e ii) pouco pragmático, ie critérios de inclusão e exclusão extensíssimos.

Conclusão: Um novo fármaco chamado Sotatercept tem alguma potencialidade terapêutica na Hipertensão Arterial Pulmonar do Grupo 1, mas ainda sem resultados muito entusiasmantes.


n=224, triplamente-oculto, 61 centros dos EUA e Europa, 2019-2022

P - HTA + até 2 anti-hipertensores + Descontinuação de tratamento por 4S

I - REAL Desnervação renal eco-guiada

C - SIMULADA Desnervação renal eco-guiada

*ambos: SEM MEDICAÇÃO POR 2 MESES

O 1º » MENOR PAS diurna ambulatorial após 2M - 6mmHg

2º » Melhores desfechos

Comentário: Como o editorial e o John Mandrola comentaram, é difícil não ser duramente crítico. Neste ensaio, os investigadores privaram propositadamente os doentes de uma medicação que sabemos já ser eficaz e ser o tratamento habitual. Quer dizer, no eterno debate "observacional" vs “controlado e aleatorizado” passamos os dias a ouvir que “não, não seria ético” fazer o ensaio (na maioria das vezes sem grande razão), e estes investigadores decidem fazer isto e publicar o ensaio no JAMA? Okay, mesmo assumindo que esses 2 meses não foram suficientes para piorar os desfechos a longo-prazo, gostava de deixar bem claro que argumento que este ECA não faz nada pelo bem do estudo da desnervação renal, pois fica difícil de aplicar isto na nossa prática em que utilizamos anti-hipertensores. Quando muito, podemos comprovar que a redução de PAS é mínima e equiparável a fármacos. Já nem falo da ausência de desfechos orientados ao doente. Enfim.

Conclusão: Desnervação renal reduz a PAS diurna ambulatorial em 6mmHg ao fim de 2 meses em doentes com HTA pré-medicada e sem fármacos nas 4 semanas prévias e 2 meses seguintes.


n=863, não-oculto (oculto p/ investigador e assessor), Países Baixos, 2019-2022

P - SCA pré-hospitalar + Sem eST + HEAR(T)<4 + Sintomas >3h

I1 - MF se Tn<LIN ou SU se Tn>LIN

I2 - SU sempre

O 1º » MENOR custo de cuidados de saúde em I1 - menos 611eur

2º » Igual MACE (tanto população total como na sem SCA)

Comentário: Primeiro, alerto para o spin (viés de reprodução) deste artigo. É dito que a estratégia com troponina foi superior nos doentes de baixo risco, mas foi apenas numericamente superior, sem diferença estatisticamente significativa. Depois, o desfecho primário escolhido é algo bizarro, não me lembro de alguma vez o ter visto (não digo que não seja pertinente, mas o habitual é ser feito uma análise económica complementar ao ensaio). No entanto, é muito bom saber que um teste simples e barato pode ajudar a poupar dinheiro e a aliviar o SU com grande eficácia - 836 doentes fora do SU por cada 863 doentes é brutalmente bom, e menos 600eur por cada 863 doentes também não é nada mau (pode já dar para coisas simples como, sei lá, pagar o café aos funcionários).

Conclusão: No SCA sem elevação do segmento ST e com HEAR(T) de baixo-risco, uma única troponina pré-hospitalar poupa dinheiro e doentes ao SU sem piorar os desfechos orientados ao doente.


n=129 (terminado prematuramente), não-oculto, 13 centros em Espanha, 2017-2021

P - >70A + Fragilidade (ECF>3) + EAMsest

I - Tratamento médico -> Revascularização se isquémia recorrente

C - Revascularização imediata

O 1º » IGUAIS/MENOS dias vivos fora do hospital a 1A - menos 28d (IC -7 a 62d)

2º » Igual/menor mortalidade total

Igual/maior mortalidade a 28d

Iguais internamentos

Iguais sintomas isquémicos

Comentário: Ensaio importantíssimo. Apesar de pequeno, diria que é dos (ou o!) ensaio mais importante do ano para a prática de um médico hospitalista (generalista ou cardiologista). Demonstrou que o tratamento conservador é pelo menos igual ao invasivo, e até potencialmente superior (numericamente superior apesar de sem diferença estatisticamente significativo). Isto é muito importante. Claro que há nuances, como em tudo, mas é uma nova informação valiosa para a abordagem destes doentes. E vejam a ECF (escala clínica de fragilidade), ver uma pontuação de 4 é bastante habitual nos nossos doentes! Mas leiam os grandes Andrew Foy e David Brown para uma análise mais sustentada que a minha pobre reflexão no editorial.

Conclusão: Tratamento conservador de EAMsest pelo menos igual (e talvez superior) a invasivo


n=4.400, NIT, não-oculto, 12 centros na Coreia do Sul, 2016-2022

Não vou comentar muito este ensaio que comparou um fármaco (estatina alta-intensidade) com uma estratégia (alvo de LDL 50-70) em doentes com doença arterial coronária (elevado RCV), o que me parece uma comparação bastante imprecisa e cuja interpretação subjacente é difícil de fazer. Ficamos apenas com a vantagem de saber que estatina de elevada-intensidade sempre não é superior a estatina de elevada-intensidade nem sempre (no braço controlo cerca de metade dos doentes acabou a fazer estatina de elevada-intensidade…), o que não é bem uma vantagem e parece-me pouco para auxiliar a nossa prática. Aguardo mais apreciação crítica para reflectir melhor.

Actualização após debate ESFOMEADO: Bem, depois de muita discussão amigável e amiga da verdade com os meus amigos e também ESFOAMEADOS (sobretudo com a Mariana), tenho-vos a dizer que…continuo no mesmo patamar de não saber exactamente o que fazer com isto eheh. Enfim, acho que o ensaio nos deixa com argumentos para seguir tanto um braço como outro, sabendo apenas que o MACE será igual. Mais do que isso, não sabemos. Qual dos braços tem menos EAs? Apenas sabemos que houve mais descontinuação numérica de estatinas no braço estatina elevada-intensidade. Em qual houve menos idas ao hospital, consultas, urgência? Em qual houve menos sintomas e melhor qualidade de vida (estes desfechos seriam, apesar de tudo, subjetivos pela não-ocultação)? Depois, também não sabemos como exactamente é que o braço do alvo preveniu o MACE, se por igual eficácia de menos utilização de estatina de elevada-intensidade ou por maior (o dobro!) utilização de ezetimibe. Acho que nos deixa com mais perguntas que respostas, e inclino-me a achar que existem várias limitações no protocolo do ensaio que fazem com que, no final, estejamos mais longe do que próximos da verdade. Mas isto é todo um outro e extenso debate!


Doente crítico/urgente

n=116 (de 120 aleatorizados), não-oculto, centro único (SU de trauma nível I), EUA (Orlando, Flórida)

P - Adultos/crianças no SU + Indicação de Punção Lombar

I - PL em decúbito lateral

C - PL em posição sentada

O 1º » IGUAL/SUPERIOR eficácia (150ml após máx. 5x PL) → +5.2%, dif. significativa?

2º » Igual/superior 1ª passagem

» Igual insucesso

» Igual/maior contaminação com sangue

Comentário: Sinceramente, não percebo a estatística deste ensaio. Os autores não explicam bem o que fizeram, não reportam bem e até dizem que usaram o intervalo de confiança para declarar significância estatística, mas eu não percebo muito o que querem com isso dizer…a diferença de 5% de que falam nos métodos serviu só para calcular o tamanho amostral ou é mesmo uma margem de não-inferioridade? Se houver por aí algum feiticeiro estatístico que perceba, força, sou um muggle todo ouvidos ! Por não terem definido bem isto, parece-me que acabamos com um ensaio sem conclusão possível. Mais, vejam a tabela das características basais…sim, feitas por internos mais experientes e em doentes com menos LP bem sucedidas anteriormente…com isto e com a alocação por conveniência consoante a presença do investigador aliado ao carácter não-oculto ficamos um não menosprezável viés de selecção e informação que nos afasta da verdade.

Conclusão: Bem, fica a vantagem de ser o primeiro ECA a estudar o assunto e ter chegado a valores semelhantes nos dois grupos, mas não podemos confiar nos seus resultados para sustentar decisões.


Gastroenterologia & Hepatologia

n=129, não-oculto, multicêntrico em 10 países dos EUA, 2016-2019

Comentário: Não vou perder muito tempo com este ECA, mas resumidamente a comparação entre uma estratégia de dieta ultra-restritiva (6 alimentos) com uma menos restritiva (apenas leite de origem animal) chegou à conclusão de que os desfechos são iguais. Agora, resta o mais importante, comparar com grupo controlo/placebo sem restrição de dieta. Por enquanto, já é bom saber que não precisamos de sujeitar os doentes a uma castração alimentar ultra-restritiva.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=59

P - Gonartrose e dor

I - Bloqueio genicular eco-guiado (bupivacaína+betametasona)

C - Injecção placebo (NaCl)

O 1º » MENOR dor às 2S e 4S - 2/10

» MENOR dor às 8S - 1/10

» IGUAL dor às 12S

2º » Melhoria geral ligeira

» Sem EAs

Comentário: Excelente saber. Apesar da melhoria durar apenas 2-3M, parece-me bem melhor que tomar comprimidos diariamente, muitos deles com opióides e etc. Será o futuro?


Hematologia

n=202, não-oculto, multicêntrico (14 nos Países Baixos e 1 em Itália), 2014-2021

P - CCR M0 com indicação cirúrgica + Anemia ferropénica

I - Carboximaltose férrica 14d antes

C - Ferro oral 19d antes

O 1º » IGUAL normalização de Hb pré-OP - 17 vs 15 %

2º » Iguais complicações, transfusões e outros

Iguais EAs graves, menos EAs totais

*maior Hb aos 3 meses

Comentário: Não nos deixemos enganar pelo ligeiro viés de reprodução deste ECA. O desfecho primário orientado para a doença foi igual. Os (váaaarios) desfechos orientados para o doente secundários foram iguais, com excepção dos EAs não-graves (vejam que “alteração da cor das fezes” foi considerada EA…). Portanto, o ECA é globalmente negativo, já que nem sequer diminuiu EAs relevantes. Antes disto, já tínhamos a revisão sistemática da Cochrane de 2019 a mostrar-nos que não parecia haver grande benefício com ferro endovenoso.

n=65 (80 rastreados), 28 centros intercontinentais, 2021-2022

P - Angioedema hereditário (I ou II) + Run-in sem tratamento por 3 meses

I - Garadacimab

C - Placebo

O 1º » MENOS ataques de angioedema mensais - 0.3x/M vs 2x/M

2º » Melhores desfechos no geral

Mais/iguais EAs graves - 64 vs 60 %

Comentário: Bom sinal de melhoria, mas ECA muito pequeno e sem comparador activo. Começa-se por aqui, agora falta um grande ECA a comparar vários braços de tratamento, o que, dado a raridade da doença, não será fácil. Será que um ECA adaptativo facilitaria?

Imuno-mediadas

n=153, NIT, não-oculto (apenas investigador), multicêntrico na Coreia do Sul, 2021-2022

P - Artrite Reumatóide + MTX>6S + Vacina anti-influenza quadrivalente

I - Descontinuar MTX por 1S

C - Descontinuar MTX por 2S

O 1º » Não-inferior resposta analítica - 69 vs 75 %

2º » Não-inferioridade nos outros desfechos

*quase inferioridade para flare de AR c/ 2s

Comentário: É bom saber que descontinuar metotrexato por 1 semana é não-inferior a descontinuar por 2, com talvez melhor controlo da artrite reumatóide. No entanto, este ensaio foi pouco centrado em desfechos orientados ao doente…bom para gerar hipóteses em ECAs futuros.


BARE-I → 830, duplamente-oculto, multicêntrico em 184 centros intercontinentais, Eli Lilly

BARE-II → 778, duplamente-oculto, multicêntrico em 159 centros intercontinentais, Eli Lilly

P - LES activo sob tratamento (corticóide ou antimalárico ou imunossupressor)

I - Baricitinib 2mg ou 4mg

C - Placebo

BARE-I → O 1º » MAIOR resposta (SRI-4) com 4mg - OR 1.57

BARE-II → O 1º » IGUAL resposta (SRI-4) com ambos - OR 1.07

O 2º » Iguais em ambos (incl. flare, desmame de corticóide, etc.)

Comentário: Mais resultados não risonhos para uma linha terapêutica, desta feita com um inibidor do caminho de transcrição JAK-STAT. Não percebo muito bem o motivo de terem feito 2 ensaios separados com investigadores diferentes…(motivos técnico-estatísticos? conceptuais? autorais e curriculares?...)...mas, pelos vistos, ainda bem! Não fora a publicação isolada do BARE-I, surgiriam sempre sinais para justificar a utilização do baricitinib. Assim, fica difícil essa argumentação, e os próprios autores concluem isso mesmo. Ainda bem que os ECAs foram publicados e não ficaram esquecidos no oceano profundo da não-publicação, como muitos outros. Para mais detalhe, o editorial parece-me bastante informativo e honesto.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=794, duplamente-oculto, 7 centros na Índia

P - Tifo do mato + > 1 órgão envolvido

I1 - Doxiciclina EV

I2 - Azitromicina EV

I3 - Combinação

O 1º » MENOS morte, complicações e febre

2º » IGUAL morte

IGUAL febre

Mesmas complicações?

Comentário: Não sei nada desta doença endémica da região do Pacífico e provavelmente nunca saberei. No entanto, sempre que um ECA supostamente prova que mais é melhor surge naturalmente um alerta mental no meu arcaico cérebro, já que a probabilidade pré-teste para tal é geralmente muito baixa. E lá está, este ECA prova que convém ter alertas mentais para o tema, porque apesar de ser aparentemente positivo basta olhar para os desfechos para se estranhar os resultados. Mortalidade, febre e EAs foram iguais (até com tendência para melhores desfechos com doxiciclina isoladamente!) e, sobrando as complicações nesta trindade de desfecho, não consigo perceber que complicações foram e essas além de exactamente qual e como foi o benefício. Enfim, se algum dia me deparasse com um doente destes, talvez me ficasse por um dos dois antibióticos isoladamente, talvez doxiciclina, mas pouparia a combinação para casos refractários.


n=1041, pragmático, 38 aglomerados de >1 clínicas generalistas em 4 países europeus, 2019-2021

P - Adultos >70A frágeis

I - Stewardship

C - Não-stewardship

O 1º » MENOS prescrições por pessoa-ano → 54 em 202 pessoas-ano vs 121 em 209 pessoas-ano

2º » Iguais desfechos de complicações, internamento e mortalidade

Comentário: Mais um ensaio de grande amostra a demonstrar que, pelo menos, o stewardship cumpre o objectivo máximo que se propõe a conquistar, o de racionalizar o uso de antibióticos. Não chega a melhorar outros desfechos mas também não piora. Meus amigos, que prescrevamos menos antibióticos e façamos mais diagnósticos rigorosos de infecção (sim, muitas vezes não é fácil!)

Conclusão: Racionalizar antibióticos…racionaliza-os!

Neurologia

n=55, não-oculto (apenas para assessores), 3 centros dos EUA, 2019-2022

P - AVC nos 6M-5A prévios + Autonomia de externos + 40-80A

I - Exercício de alta-intensidade (HIT)

C - Exercício de moderada-intensidade (MAT)

O 1º » MAIOR distância no teste-6M às 8S e 12S - +29m e +44m

2º » Iguais EAs

Melhor velocidade e menos fadiga

Comentário: Bom ensaio! Se, num contexto geral, o conjunto da prova parece apontar para não-inferioridade/superioridade de exercício moderado, neste contexto específico aconteceu o oposto. Como na medicina nem sempre é assim, é engraçado reconhecer que neste contexto faz algum sentido, pois falamos de uma mudança brusca da capacidade física depois de um AVC. A maior limitação é não ter sido oculto, sobretudo porque falamos de desfechos semi-subjectivos (a capacidade física também depende do estado e motivação psicológicos). Também acho que deveria ter havido um 3º braço de comparação com “cuidados habituais” para demonstrar clara superioridade em relação ao que nós já fazemos na prática (o que será muito variável, acredito).

Conclusão: Em adultos não-dependentes com AVC nos últimos 6 meses a 5 anos, exercício de alta-intensidade (HIT) foi superior ao de moderada-intensidade.


Pneumologia

n=1000, adaptativo bayesiano, 1 centro nos EUA

Comentário: Estratégia opt-out (consentir em não participar) parece mais eficaz que opt-in (consentir em participar). A diferença pode parecer subtil, mas realmente o opt-out pode ser mais sensível para apanhar os indecisos. Talvez menos específico com mais custos iniciais, mas teorizo que a longo-prazo será custo-efectivo caso resulte em maior cessação tabágica.

Psiquiatria

Comentário: Estratégia de rastreio intensivo não aumentou o sucesso do tratamento apesar de ter aumentado os diagnósticos e o número de tratamento. Sobrediagnóstico ou ainda cedo?


n=619, não-oculto (apenas para assessores), 5 centros nos EUA e Canadá

Comentário: Sinceramente, não percebo o desenho deste ECA. Numa população de doentes com depressão resistente a tratamento, foi proposto adicionar bupropiona (IRDN) ou aripiprazol (antipsicótico atípico) ou substituir por bupropiona, e ainda adicionar lítio ou substituir por nortriptilina nos não-respondedores. Aripiprazol? Bem, se calhar tem um papel evidente neste grupo específico, mas acho estranho. Sobretudo por não se ter comparado com fármacos mais habituais e por não sabermos a que tratamentos tinham sido refractários, que tratamentos estavam a fazer, se isso incluía psicoterapia…enfim, não consigo tirar grandes conclusões.

Conclusão: Na depressão em adultos >59 anos refractária a pelo menos 2 tratamentos (quais?), “adicionar medicação” (a quê?) foi superior a “substituir por medicação”.


Técnicas, POCUS, Exames & Outros

n=144 (178 rastreados), não-oculto, 3 centros na China, 2015-2019

P - Neoplasia nasofaríngea local e recorrente

I - RT hiperfraccionada - 54 fracções (65 Gy) bid

C - RT habitual - 27 (60 Gy) fracções qd

O 1º » MENOS toxicidade tardia - 34 vs 57 %

MAIS sobrevida geral - 75 vs 55 %

2º » Menos EAs

Comentário: Que melhoria esmagadora de desfechos, o que, confesso, me gera alguma desconfiança. No entanto, é bom saber que esta estratégia pode ser superior



NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES


Cardiovascular

Norma de orientação conjunta de várias sociedades americanas sobre definições e algoritmos relevantes relativos à troponina de alta sensibilidade. Destaco:

  • Limite de detecção vs Limite de quantificação

  • Recomendação de algoritmos de “0/1” e “0/2” horas (como já a ESC recomenda)

  • EAM tipo 2 é comum mas o importante é tratar a causa

*pena que ainda não abordem o OMI (occlusive myocardial infarction)


Doente crítico/urgente

Reflexão sobre tratamento cirúrgico com/sem auxílio do suporte circulatório mecânico na embolia pulmonar e de como as várias limitações na investigação e clínica não facilitam. Destaco:

  • Estudos limitados nos doentes de elevado risco

  • Definição de TEP maciço e TEP de elevado risco não consensual (queda na pressão sistólica de 40 mmHg é bem diferente de PCR)

  • Como medir a eficácia da embolectomia e do ECMO? (recuperação da FSVD vs mortalidade)

  • Melhor consciencialização e educação sobre as intervenções.

Gastroenterologia & Hepatologia

Actualização da norma da ACG de 2016 sobre Hemorragia Digestiva Baixa, que inclui uma revisão sistemática com utilização da estrutura GRADE. Diria que a principal diferença é a de que, face aos ensaios publicados desde então, a endoscopia emergente é não-inferior à endoscopia precoce. Destaco ainda:

  • Risco:

    • Recomendação do score de Oakland. Alta segura se pontuação <8.

    • No geral, doentes de baixo-risco, já sem sangramento activo e com uma colonoscopia de alta qualidade com exclusão de malignidade realizada no último ano, são bons candidatos a alta com referenciação a consulta

  • Diagnóstico:

    • Mesmo na HDB com instabilidade hemodinâmica, angioTC dentro de 4 horas é o exame ideal para maximizar o rendimento diagnóstico.

    • Se angioTC revelar sangramento activo, recomenda-se radiologia de intervenção para arteriografia e embolização dos vasos sangrantes.

    • Colonoscopia na maioria, mas não obrigatoriamente no hospital

  • Anticoagulação e antiplaquetários:

    • Se HDB ligeiro e Oakland <8 → podem ser continuados.

    • Se hospitalização → suspensa e reiniciada em 7 dias. …mais polémica esta?

    • Se varfarina com necessidade de reversão → CCP (e não PFC)

    • Se NOACs nas últimas 24 horas e instabilidade hemodinâmica refractária a ressuscitação → idarucizumab ou andexanet alfa, se disponíveis. …polémica também

    • Se HDB e hospitalização, suspender aspirina (se usada para prevenção primária) e anti-inflamatórios não esteroides. …suspender sempre aspirina se pr. primária, não?



ESTUDOS OBSERVACIONAIS

RS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)


COVID-19

65 estudos, 19 países, 2020-2022

Há poucas semanas já tínhamos conhecido os resultados da revisão da OMS no âmbito do estudo SOLIDARITY, e agora temos este da Fundação Bill & Melinda Gates (ainda se chama assim?...) com conclusões no mesmo sentido. Sim, a infecção prévia protege mesmo da doença grave com 90% de eficácia. Portanto confirma-se, politiquices e pseudo-especialistas à parte, o COVID-19 não alterou as regras do sistema imunitário que já conhecíamos antes da pandemia.

Psiquiatria

215 estudos, n=24.921 (13.952 com esquizofrenia e 10.969 saudáveis)

Observado que estes doentes têm mais marcadores sistémicos de inflamação em circulação periférica que os grupos de controlo. Falta saber se isso também se aplica no SNC e se tem relações fisiopatológicas, terapêuticas e prognósticas com a doença.



SUB-ANÁLISES DE ECAs

Cardiovascular

n=18.624 total / 938 mortes, subanálise do PLATO trial

Estudo retrospectivo interessante sobre as mortes no PLATO. A maioria das mortes aconteceram nos primeiros 10 dias (sobretudo nos primeiros 3), diminuindo a partir de então e atingido o zénite mais ou menos no 7º mês. Tudo isto pode reforçar a suspensão de antiagregação dupla precocem.


Meta-investigação & MBE

n=680, re-análise do PROPPR trial, 2012-2013

Análise bayesiana concluiu que existe redução de mortalidade consistente com transfusão balanceada e hemoderivados em doentes com choque hemorrágico. O PROPPR trial demonstrou tendência para menor mortalidade com 1:1:1 mas sem redução clara, pelo que a análise bayesiana pode ser uma forma de auxiliar a nossa prática. O meu problema com estas análises é serem post hoc, bayesianas ou não.


n=159 (de 2.512), sub-análise do PICSI-H com utilização de PLN, 2020-2021

Estudo interessante que demonstra como o processamento de linguagem natural (o mecanismo subjacente ao chat GPT) pode ter inúmeras utilidades, uma delas facilitar muito o trabalho dos investigadores e poupando-o a horas de rastreio. Eu diria que o ideal na fase de pesquisa inicial seria uma sensibilidade de 100%. Os 92% não são nada maus, mas não perfeitos. Concluindo, apesar de encorajador, diria que ainda falta melhorar/repensar este novo e entusiasmante facilitador.


Oncologia

Neste ECA com ocultação tripla a estudar o pembrolizumab na neoplasia do colo do útero avançada e metastizada, além da melhoria no sobrevida geral e progressão livre de doença que sabíamos, temos também agora no máximo melhor e no mínimo não pior qualidade de vida.



OBSERVACIONAIS LONGITUDINAIS - Coorte e caso-controlo

Cardiovascular

n=200.000, coorte retrospectiva de doentes hospitalizados não-críticos, EUA (Connecticut)

Dos 9% (20.000) com critérios de HT grave (180/110) e excluindo as emergências hipertensivas, a percentagem de lesão miocárdica foi superior nos que receberam antiHT EV (˜1.000). Mais um artigo (depois dos artigos de 2021 publicados no JAMA IM e no NEJM, além dos de 2019 do NEJM e JHM) a colocar em questão a entidade “urgência hipertensiva” e a demonstrar que este conceito pode trazer malefício.


Estudos importantíssimos! Tudo bem que são observacionais, mas demonstra a ausência de associação de melhoria de desfechos relevantes com NOACs por FA em doentes idosos e com demência, sobretudo se avançada. Em Portugal, vemos frequentemente doentes acamados de lar sob vários fármacos de dúbia pertinência e que contribuem, sem dúvida, para os inúmeros efeitos adversos que os levam ao serviço de urgência. Acabemos com todo este potencial de malefício!


Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=23.000vs28.000, before and after, EUA

Implementado sistema electrónico de classificação de índice de fragilidade que os cirurgiões receberam e eram obrigados a justificar caso quisessem inscrever os doentes para cirurgia. Dos 5% classificados com fragilidade, cerca de 56% foram operados. Depois de análise comparativa, observou-se menor mortalidade após 1 ano depois da implementação. Claro que tudo isto tem imensas limitações, mas fica a associação interessante.

Familiaridade entre cirurgiões e anestesistas foram associadas a melhores desfechos de cirurgias simples. Engraçado.


Creatinina sérica diminuída - < 0.45-0.65mg/dl - é comum e também se associa a piores desfechos após cirurgia não-emergente em doentes internados


Doente crítico/urgente

n=417, estudo transversal, doentes consecutivos, 14 SUs em Itália

Neste estudo transversal de doentes com dispneia para esforços há > 1 mês, observou-se que o diagnóstico de TEP não foi nada raro. Na verdade, foi diagnosticado TEP em ⅓ dos doentes e em ⅕ dos doentes que apenas tinham dispneia para esforços. Mesmo nos com diagnóstico alternativo provável, foi diagnosticado TEP em ⅙ dos casos! Sim, várias limitações (viés de selecção, usaram ecografia de cabeceira?, TEP tem uma ampla gama de prognóstico desde achados até maciços,...). No entanto, é bom ter isto em conta para os nossos próximos turnos no SU.

Endocrinologia

n=414, coorte retrospectiva, hospital dos EUA, 2003-2021

Dos 414 microadenomas pituitários identificados por RM, a grande maioria (⅔) não sofreu alterações no tamanho e dos que sofreram, o aumento foi muito discreto. Bom saber.


Hiponatrémia crónica parece não se associar a desfechos negativos.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=146.329, análise retrospectiva de base de dados dos EUA, 2013-2017

Doentes com estadia em “nursing homes” associados a mais intervenções agressivas e piores desfechos que doentes “community-dwelling”. Mau! Temos de combater isto.

n>4.000.000, análise de série temporal interrompida, EUA, 1998-2019

Parece que depois do mandato de 2011 da FDA a limitar a prescrição de combinação de acetaminofeno com opióides houve uma associação significativa a diminuição de prescrições e menos internamentos por toxicidade a estes fármacos. Okay, é uma análise com muitas limitações que limitam a interpretação causal. No entanto, se já havia pouco racional mecanístico para a prescrição de paracetamol/tramadol que se vê muito em Portugal, aqui fica mais um sinal de alarme.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=257 (211 EV apenas vs 46 transição), coorte retrospectiva multicêntrica

Como já sabíamos dos estudos experimentais e quasi-experimentais, transição para oral possível e sem pior eficácia mas menos efeitos adversos. Leiam o que vem aí sobre o dogma histórica da infecciologia, vale muito a pena.


Estudo muito bem pensado! PET/TC reduz a mortalidade na bacteriemia por SA?? Graças a este inteligente desenhado, os autores demonstraram que “viviam mais tempo até fazer o procedimento”, e não “viviam mais tempo graças ao procedimento”, viés a que chamamos viés de período imortal.

Estudos de caso-controlo não são a melhor forma de se imputar causalidade (muito pelo contrário) ou até associações totalmente válidas, mas fica aqui a potencial associação que nos deveria preocupar nos (MUITOS) doentes internados ou até na consulta a fazer IBP sem indicação válida. Lembrem-se que existem algoritmos para nos ajudar a desprescrevê-los como o deprescribing.org


n=451 casos (361.947 pacientes/dia), estudo antes e depois, 2017-2020

Neste estudo antes e depois foi implementada uma estratégia multimodal de redução de pneumonias nosocomiais que incluiu fisioterapia, higiene oral, rastreio de disfagia e desprescrição de IBP (oh! olhos aqui outra vez…talvez não seja assim tão maluquice falar nisto, não?) pode ser eficaz em reduzir a incidência de pneumonia.


n=1099, coorte retrospectiva com emparelhamento com índice de propensão, 24 centros dos EUA

Nada de novo. Desfechos não foram piores com os 7 vs 14 dias, foi possível transição para oral (sobretudo quinolonas e beta-lactâmicos) e até houve numericamente mais resistências com os 14 dias. Lá está, o “menos tempo de antibiótico = mais resistência” é um mito ultrapassado.


n=329, 2 hospitais pediátricos grandes nos EUA, 2011-2019

De todos os casos neste período, verificou-se que, a partir de 2014, começaram a surgir isolamentos de SAMS sensíveis à penicilina (algo que tinha deixado de existir em 1940 pelo surgimento das penicilinases codificadas pelo gene blaZ!) em cerca de 20% dos SAMS. Cedo para lançar os foguetes antes da festa, mas entusiasmante!


Neurologia

n=689, estudo de caso-controlo, 2002-2019, EUA (São Francisco)

Doentes com demência frontotemporal (DFT) e criatividade visual (CV) comparados com 2 grupos: DFT sem CV e adultos saudáveis. Concluiu-se que a CV surge precocemente e existe uma associação entre esta e degeneração do lobo temporal (teorizando-se que poderá haver uma inibição do córtex occipital pelo temporal, inibindo essa criatividade). Interessante!

n=578, coorte multicêntrica em 9 hospitais de Espanha, 1994-2022

Neste estudo de análise alargada em vários hospitais espanhóis, o neurofilamento de cadeia leve associou-se a pior prognóstico a longo-prazo depois do 1º evento desmielinizante de esclerose múltipla. Relembro que um estudo (também europeu e publicado no JAMA Neurology) muito recente observou que a proteína ácida fibrilar glial se associa melhor a prognóstico que o NfCL.


n=633

Proteinorráquia média de adultos saudáveis foi de 52mg/dl, aumentando com a idade. Para não falar do vasto IC de 24 a 93 mg/dl! Tendo em conta que o LSN costuma ser inferior aos 50mg/dl e não ajustado à idade, talvez tenhamos que ajustar esses limites.

Oncologia

n=1.136.016, análise retrospectiva da base de dados de cancro dos EUA, 2010-2019

Analisadas todas as neoplasias malignas da mama invasivas diagnosticadas no período assinalado, e chegou-se à conclusão que as com baixos níveis de ERBB2 (antigo HER2) têm as mesmas características e prognósticos que as sem ERBB2. Bom saber!

Pneumologia

n=70.000, coorte com adultos e adolescentes com asma, RU

Esta análise observou que maiores doses de CI associam-se a mais exacerbações, uso de antibióticos e efeitos adversos. Apesar da óbvia limitação evidente de grupos com gravidade de doença diferente, apoia o conceito farmacológico geral que mais dose não é igual a mais eficácia apesar de mais efeitos adversos. Eu costumo usar sempre doses mínimas / intermédias, e assim continuarei (não só aqui, mas na minha prática geral).



CASO CLÍNICO


Cardiovascular


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos


Pneumologia


OPINIÃO

REVISÃO NÃO-SISTEMÁTICA / NARRATIVA

Gastroenterologia & Hepatologia


PERSPECTIVA

Gastroenterologia & Hepatologia

Será? Leiam.

Geral, Geriatria & Paliativos

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Um pouco de informação sobre a muito embrionária terapia fágica (com vírus bacteriófagos). Ainda com pouco estudo em humanos, sem ensaios clínicos e com alguns conflitos de interesse dos autores, mas bom para saber um pouco mais do tema.

Pois é. Enquanto andamos a perder tempo e dinheiro com boosters múltiplos e bivalentes, há outras vacinas importantes por experimentar.

DAMN! Não vou comentar. Leiam!

Meta-investigação & MBE

Problema gravíssimo na investigação médica, um dos piores: ensaios com informação não total e não existência de uma fórmula óbvia para combater este problema. Fica a reflexão e a grande solução proposta: partilha de dados aberta e transparente.

Oncologia

Oncologistas, se por aí andam: leiam!



FOAMed

Geral, Geriatria & Paliativos

Meta-investigação & MBE

Nefrologia

Novidades de NOACs nos doentes hemodiálises!...mas será que fará sequer sentido anticoagular? Ensaios a caminho.

É sempre um prazer ler e ouvir o Joel Topf a falar sobre rim. Atentai esta sua revisão das novidades na DRC!


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