Março 22 - A última coca-cola de um deserto de fragilidade.

Brinde a todos os amantes da Coca-Cola Zero! É só o que tenho a dizer. Além de que (infelizmente) não recebo financiamento da Coca-Cola Company e não declaro conflitos de interesse além da preferência exclamada na frase anterior.
Navegando à boleia da cafeína pelas RS de ECAs:
♥ Bebidas adocicadas sem/pobres em calorias resultaram em menor peso à custa de menor gordura nesta revisão de 17 ECAs (nada mau nutriciocientistas!), e até parece que, comparadas com água, resultaram também em menor peso. Calma, isto foi tudo marginal na ordem do “1” (1kg de peso e 1% de gordura) e a certeza foi baixa a moderada. No entanto, doravante ficarei (ainda mais) confortável a beber a minha col..cuf cuf..bebida zero ocasional. Menos feliz é a história que liga ARM e carcinoma, principalmente pulmonar. Os dados dos últimos anos têm sido contraditórios, mas nesta nova metanálise de trial-data a exposição cumulativa a estes a partir de 2.5 / 3 anos resultou em mais carcinomas. A FDA fará a sua própria análise com patient-data, e por enquanto conjecturam-se explicações. Últimos batimentos: ácido bempedóico em doentes de risco cardiovascular não diminuiu grande coisa mas aumentou coisas como lesão renal e gota, e profilaxia em pós-cirúrgia cardíaca (maioria ortopédica) também não diminuiu embolismo pulmonar sintomático enquanto aumentou hemorragia major, principalmente se com enoxaparina.
😎 Índice de fragilidade! Este índice obliviado do público geral veio à tona nesta grande MA de 47 ECAs na COVID-19, que nos mostrou que o IF médio foi 4, o que não é nada bom. Mais feliz foi que nos ECAs da vacina, este número médio foi de um impressionante 119! Ainda, pelos meus cálculos, o IF no RECOVERY-Dexametasona foi 11, acima dos 8 doentes perdidos para follow-up, o que também não é nada mau. Que a língua se descole do céu da boca para falarmos de coisas como fragilidade dos ECA nas outras áreas também! (alerta trombólise…).
😷 Muito terminalmente, destaco a RS bayesiana (queremos mais Bayes e menos!) de 15 ECAs sobre o papel do tocilizumab adicionado a dexametasona na COVID-19. Com ou sem surpresas, apenas podemos dizer com alguma certeza que esta adição tem benefício nos doentes com insuficiência respiratória não-ventilados.
Nos ECAs:
♥ Paracetamol (1g 6/6h oral durante 1 mês) causou aumento da PAS média! (5mmHg). Em doentes com toracalgia estável de risco intermédio de doença arterial coronária, a Angio TC-coronária não foi diferente de Coronariografia no MACE…mas porque raio seria?? (vejam/leiam o grande John Mandrola na sua rubrica semanal TWIC para mais discussão). Descalação de dupla-antiagregação para clopidogrel ao fim de 1-2 meses não foi não-inferior (= foi inferior), apesar de por muito pouco.
💀 Mais coisas no AVC. Numa fase mais inicial, muito cuidado com terapia anti-trombótica - AAS e heparina neste caso - nos doentes com critérios para trombectomia, pois neste ECA o aumento de hemorragia intracraniana (~dobro) foi tal que foi suspenso antes do término. Sobre que dieta escolher no pós-AVC, atenção que, apesar do outcome primário neurológico ter sido igual, levanta-se a hipótese secundária de maior mortalidade com dieta hipocalórica.
💉A área imuno-mediada foi um pouco mais produtiva este mês. Só na artrite psoriática, ficámos a saber que, numa fase mais inicial, a adição de leflunomida ao metotrexato é eventualmente mais eficaz (3.7 vs 3.1 num score clínico de 1 a 10 é assim tão relevante??), e, numa fase já refractária a metotrexato 15mg, a adição de adalimumab é mais vantajosa que escalar a dose de MTX para 25mg (o que vai de encontro à minha opinião e de outros - sustentada pela ciência - de que, na medicina, escalar doses tem muito que se lhe diga…). Por fim, mais duas armas para o combate à cascata bradicinínica do Angioedema Hereditário.
😷 Nas infecções não-covidescas, temos um profiláctico não-antibiótico de ITU recorrentes (a reduzir 6 ITU / ano para 5.5 ITU / ano……) e a possibilidade de utilizar anfotericina B apenas uma vez na indução do tratamento da meningite critptocóccica VIH+. Na COVID-19, mais uma de milhares (até quando??) armas terapêuticas para a fase sistémica, e a pronação não foi eficaz a melhorar insuficiência respiratória, num ECA com limitações.
⚕️ Para finalizar, o tema das guidelines / normas de orientação clínica. Neste ECA interessante, a implementação de guidelines com direito a educação e auditoria e tudo, não foi eficaz na melhoria da dor em doentes oncológicos. Podemos debater as várias explicações possíveis, como o grupo placebo ter se sentido na obrigação de fazer as melhores práticas possíveis, explicação que parece cair por terra pela desgraçada eficácia de 10% em ambos grupos. Pelo que diria: ou as guidelines não reflectiram a melhor prática, ou a melhor prática é parcamente eficaz. Mais importante que tudo isso, parece-me a discussão em torno da prática clínica e utilização de guidelines, que deixo para outras lides e quem melhor sabe do assunto.
E por falar em Normas de Orientação Clínica e Profilaxia pós-cirurgia ortopédica, eis que temos uma norma conjunta de várias sociedades, que além de intuitiva e pragmática vai de encontro ao que falámos.
Nas Revisões de Estudos Observacionais:
♥ Diltiazem mais rápido que metoprolol a reduzir a FC na FA de RVR, mas não esquecer que o metoprolol e outros beta-bloqueantes têm vantagens cardiovasculares de prognóstico nalgumas situações (sim ok, é verdade que os BB não parecem melhorar prognóstico na IC com FA…).
💀 Na neuroprognosticação pós-paragem cardíaca, de todos os biomarcadores neurológicos, o melhor parece ser o neurofilamento de cadeia leve. Para um ganda resumo de neuroprognosticação, ler o excelente capítulo do IBCC!
🎶 Por último, a música nos salvará!
Da vastidão da colectânea observacional, destaco:
♥ Atenção, hospitalistas! STEMI com (bastante!) pior prognóstico se início de sintomas intra-hospitalar, hs-TnI relacionada com mortalidade pós-cirúrgia cardíaca (cut-off maior que SCA: >5.000pg/ml) e medição da função da AE (e não do tamanho!) relacionada com risco de demência. Ainda, descalação de dupla antiagregação para prasugrel após 1 mês com igual MACE e menos hemorragia, formulações de paracetamol com sódio (solúveis!) associadas a risco cardiovascular e combinação de spin com benefício de provas de isquémia para detectar doença coronária esquerda major numa subanálise do ISCHEMIA. Interessantemente, poderá haver um perfil de DM2 até agora ignorado de doentes magros mas com clearance de insulina aumentada.
💀 AVC: Preditores de mortalidade no AVC isquémico candidato a trombectomia em subanálise de DIRECT-MT, jogo interessante chamado Plavenix para ajudar a reabilitação no pós-AVC (mas ainda falta prova de benefício), entre outros. Ainda, revascularização de estenose carotídea em assintomáticos provavelmente sem benefício num mundo actual de factores de risco controlados (ECA a caminho) e enquadramento temporal dos factores de risco precoces de potencial de desenvolvimento futuro de Parkinson.
😷 Nas infecções não-covidescas, temos números da (baixa…mas existente!) eficácia da vacina prevenar 13 contra os internamentos por pneumonia (10%...). Na COVID-19, imunidade passiva (infecção prévia) e activa (vacinas) cada vez mais eficazes a marginalizar a gravidade sistémica e global desta infecção, tudo combinado com uma variante comparativamente inofensiva (menos até que a variante alpha!).
⚕️ Num do meu grupo de estudos favoritos, o de reflexão sobre o que fazemos, destaco em 1º lugar um estudo tuga publicado na RPSMI, simples mas interessantíssimo, que nos mostrou que, num hospital distrital, 73% das prescrições de IBP foram inapropriadas. Wow. Mais coisas que suspeitávamos, como aumento de consumo de opióides durante a pandemia, centros de urologia que não seguem as recomendações no polémico rastreio de neoplasia da próstata com PSA, o também (mas menos) polémico rastreio de neoplasia da mama com 1 sobrediagnóstico em cada 7, oncologistas a discutirem real deal quando preocupados com geriatria (...e com os doentes…), e, com melhores notícias para finalizar, a esperança média de vida e a qualidade de vida a aumentar desde os anos 90! O mundo moderno não é assim tão inóspito, o fogo que fique no Inferno.
Como nota final, a marijuana (tio!) novamente chamada a depor, com acusações fortes. O declínio cognitivo nos consumidores frequentes (> 1x/semana) foi notório, bastante superior ao declínio secundário ao consumo frequente de álcool e tabaco.
De sobremesa, temos casos clínicos de confecção e empratamento variados, duas revisões não-sistemáticas sobre relaxantes musculares (não usar!) e meningite bacteriana (usar corticóide!) e artigos de opinião, dos quais destaco dois sobre a etérea noção de que no menos está a virtude, um sobre emergencistas e outro sobre ensino médico. Coisas que deviam ser ensinadas e discutidas desde o primeiro passo nos corredores da faculdade, dada a sua extrema utilidade e importância na práctica clínica diária, mas preferimos perder tempo a fazer mapas do ciclo de Krebs.
Por fim, os sempre sábios e críticos mentores do universo FOAMed.
ECA - Ensaio clínico aleatorizado | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | RS - Revisão Sistemática | DOO/E - Disease-oriented Outcomes/endpoints | POO/E - Patient-oriented Outcomes/endpoints
RS de ECA
Cardiovascular
Low- / No-Calorie Sweetened vs Sugar-Sweetened Beverages vs Water | JAMA NetO
Bempedoic acid in patients at high CV risk and POEs | BMJ Open
Risk of cancer with ARB increases with increasing cumulative exposure | PLOS one
Managing Nonsevere Hypertension in Pregnant Women | Hypertension - JW
DOAC and LMWH for thromboprophylaxis in non-cardiac surgery | The BMJ
COVID-19
Bayesian re-analysis of a MA w/ SR of Tocilizumab and Corticosteroids | JAMA NO
Trials Using Ivermectin in High and Low Prevalence of Strongyloidiasis | JAMA NO
Meta-investigação & MBE
The Fragility of Statistically Significant Results in RCTs for COVID-19 | JAMA NetOpen
Pneumologia
LABA/ICS as maintenance and reliever in Poorly Controlled Asthma | JAMA Net Open
Neurologia
Computerized Cognitive Training and Function in HIV-patients | JAMA Network Open
ECA
Cardiovascular
Daily Acetaminophen Use and BP in People With HT: The PATH-BP Trial | Circulation
CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain: DISCHARGE Trial | NEJM
Clopidogrel Monotherapy after 1-2 M vs 12 M - STOPDAPT-2 | JAMA Cardiology
Screening for AF in Older Adults at Primary Care Visits: the VITAL-AF | Circulation
Anterior-Lateral or Anterior-Posterior Pads for A-fib Cardioversion? – JournalFeed
Cirurgia, Ortopedia & MFR
AI vs Expert Instruction on Learning Simulated Surgical Skills | JAMA Network
Regional vs General Anesthesia in Laser Tonsillotomy | JAMA Network Open
Prehabilitation Before TKR for KO on Functional Outcomes | JAMA Network Open
COVID-19
CD24Fc in hospitalised COVID-19 | The Lancet Infectious Diseases
Prone positioning in moderate hypoxaemia - FiO2max 0,5 (COVID-PRONE) | The BMJ
Endocrinologia
Levothyroxine in euthyroid TPA+ women with recurrent pregnancy loss | Lancet D&E
Gastroenterologia
Colonoscopy vs 2 rounds of FIT (2y apart) for CRC screening (SCREESCO) | Lancet
Geral, Geriatria & Paliativos
Mindfulness-ORE vs Group Therapy for Opioid Misuse + Chronic Pain in PC | JAMAIM
Medical Marijuana Card on Pain, Insomnia, and Affective Disorder | JAMA NetOpen
Hematologia
Prophylactic garadacimab (anti-aXII) for C1i-deficient hereditary angioedema - Lancet
Inhibition of Prekallikrein for C1i-deficient Hereditary Angioedema | NEJM
Imuno-mediado
Adalimumab + MTX vs MTX escalation in uncontrolled psoriatic arthritis - Lancet Rhe
MTX vs MTX + leflunomide in psoriatic arthritis (COMPLETE-PsA) - Lancet Rheuma
Phase 2 Trial of Iberdomide in Systemic Lupus Erythematosus | NEJM
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Single-Dose Liposomal Amphotericin B Treatment for Cryptococcal Meningitis | NEJM
Prophylactic methenamine hippurate for recurrent UTI (6x/1year) in women | BMJ
Default Order vs Alert in the EHR on Hepatitis C Virus Screening | JAMA Net Open
Treating MDR-Resistant Tuberculosis with a 6-Month Oral Regimen | AJRCCM - JW
Neurologia
Three enteral feeding strategies in severe stroke (OPENS) | The Lancet Neurology
AAS, heparin, both, or neither during EVT (MR CLEAN-MED) | The Lancet
Oncologia
Upper-neck vs whole-neck RT in nasopharyngeal carcinoma | The Lancet Oncology
Thyroidectomy without Radioiodine in Patients with Low-Risk Thyroid Cancer | NEJM
3 Paclitaxel-Based CT for Locally Advanced Esophageal Squamous | JAMA Net Open
Palliative RT for Advanced Central Lung Tumors w/ Esophagus-avoidance | JAMA NO
HD201(biosimilar) vs Trastuzumab as NeoA in ERBB2 Breast Cancer | JAMA Oncology
Darolutamide and Survival in Metastatic, Hormone-Sensitive Prostate Cancer | NEJM
Pneumologia
Reliever-Triggered Inhaled Glucocorticoid in Black / Latinx Adults w/ Asthma | NEJM
Varenicline + Nicotine on Smoking Cessation in Heavy Drink Smokers | JAMA NetO
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS (GUIDELINES):
REVISÃO DE OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Cardiovascular
Diltiazem vs Metoprolol for A-fib with RVR – Meta-analysis – JournalFeed
COVID-19
Duration of effectiveness of vaccines at 6 months - The Lancet
Efficacy of covid-19 vaccines in immunocompromised patients | The BMJ
Major Update 2: Remdesivir for Adults With COVID-19 | Annals of Internal Medicine
AProning for non-intubated patients w/ acute respiratory failure | Lancet Resp
Doente crítico / urgente
Neurologic Prognostication After Cardiac Arrest with Brain Biomarkers | JAMA Neuro
TxA and Thromboembolic events in Traumatic Injury JAMA Network Open
Geral, Geriatria & Paliativos
Association of Music Interventions With Health-Related Quality of Life | JAMA NO
Meta-investigação & MBE
Umbrella review of effect size, bias, and power across meta-analyses in EM | AJEM
Nefrologia
Long-term Outcomes of Advanced Kidney Disease Who Forgo Dialysis | JAMA NO
Oncologia
KI-67 as a biomarker in pulmonary neuroendocrine neoplasms | BMJ Open
PROSPECTIVOS
Cardiovascular
Differences in outcomes of in-hospital vs out-of-hospital STEMI | BMJ Open
High-Sensitivity Troponin I after Cardiac Surgery and 30-Day Mortality | NEJM
Echocardiographic Measures of LA Function and Size and Dementia | JAMA
COVID-19
Incidence, transmission, and reinfection in South Africa in 20-21 | Lancet ID
Clinical severity of alpha, delta, omicron and effectiveness of mRNA | The BMJ
Efficacy of a Fourth Dose of Covid-19 mRNA Vaccine against Omicron | NEJM
Doente crítico/urgente
Does Fentanyl Cause Hyperalgesia and Increase Post-ER Opioid Usage? — JF
Avaliação da Massa Muscular e Suporte Nutricional no Doente Crítico | RSPMI
Endocrinologia
Type 2 Diabetes with Elevated Insulin Clearance | NEJM Evidence
Gastroenterologia
Early vs 6M liver transplantation for severe alcohol-related hepatitis - Lancet G&H
Unprocessed Red Meat and Processed Meat and Stage III Colon Cancer | JAMA NO
Hematologia
Valoctocogene Roxaparvovec Gene Therapy for Hemophilia A | NEJM
Nefrologia
Urinary NAG in AKI under different thyroid hormones levels | BMJ Open
Neurologia
Glial and Neuronal Biomarkers plus Clinical Decision Rules in mTBI | JAMA NO
Neurofenix platform for rehabilitation in the Upper-limb post Stroke | BMJ Open
Predictors of mortality in AIS w/ EVT despite successful reperfusion | BMJ Open
Relação Neutrófilo-Linfócito (+A2DS2) na predição de Pneumonia Pós-AVC | RSPMI
Oncologia
Recurrence and Mortality Risk of Merkel Cell Carcinoma | JAMA Dermatology
EBV DNA and prognosis of recurrent/metastatic NPC w/ anti-PD-1 | Jama Net Open
Overall Survival with Ribociclib plus Letrozole in Advanced Breast Cancer | NEJM
Psiquiatria
Cognitive Impairment at Midlife in Long-Term Cannabis Users | AJP - JW
RETROSPECTIVOS
Cardiovascular
Can We Predict Left Main Disease in Patients with an Abnormal Stress Test? | JAMC
PVC Burden on Serial Holter Monitoring w/ Arrhythmic Risk in ARVC | JAMA Card
Prasugrel De-escalation After Complex PCI in Patients With ACS - JAMA Cardiology
Sodium-containing acetaminophen and CVO with and without hypertension | EHJ
More Devices That Can Interfere with Cardiovascular Implantable Devices | CAE - JW
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Ross Procedure vs. Prosthetic Aortic Valve Replacement in Adults | JACC - JW
COVID-19
Variation of IFR in the pre-vaccine COVID-19 era - The Lancet
Hospitalizations and Mortality From Non–SARS-CoV-2 Causes | JAMA Network Open
Estimating excess mortality due to the COVID-19 pandemic | Lancet
Secondary Attack Rates for Omicron and Delta in Norwegian Households | JAMA
ED presentation in Paris of Delta vs Omicron | Annals of Internal Medicine
Comparative analysis of hospitalisation of omicron and delta in England | Lancet
Neutralization Profile after Recovery from SARS-CoV-2 Omicron Infection | NEJM
SARS-CoV-2 RT-PCR and BinaxNOW RAT during an Omicron Surge | Annals of IM
1 Dose Ad26.COV2.S for Infections and Hospitalizations in US at 6M | JAMA NO
Effectiveness of vaccines for infection and death in >60y Argentinian at 7M | Lancet
Effectiveness against hospitalizations in the US at 7 months - Lancet Respiratory
Effectiveness of Covid-19 Vaccines over a 9-Month Period in North Carolina | NEJM
Effectiveness of mRNA against infection and severe at 10M (++delta) in Italy | BMJ
Efficacy against severe delta COVID-19 in Scotland (REACT-SCOT) | Lancet Respiratory
Effectiveness (primary / booster) against Symptomatic Omicron in England | NEJM
Effect of mRNA Boosters against Omicron Infection in Qatar | NEJM
Humoral responses after second and third SARS-CoV-2 | Lancet Rheumatology
Safety of mRNA (VAERS) vaccines during the initial 6 months in US | Lancet ID
Myocarditis Following a Third BNT162b2 in Military Recruits in Israel | JAMA NO
Doente crítico/urgente
Prehospital Cardiac Arrest – Is Advanced Airway or BVM Best? – JournalFeed
Improvement in Sports-Related Sudden Cardiac Arrest Survival | JACC - JW
Gastroenterologia
Uso de Inibidores da Bomba de Protões e Prescrição Inadequada | RSPMI
Geral, Geriatria & Paliativos
Global burden of diseases and injuries for adults 70 years and older | The BMJ
Generic-to-Generic Levothyroxine Switching and TSA among US Adults | JAMA IM
Increased Dispensing of Opioid Agonist and Opioid Overdose | JAMA
Hearing Impairment and 24-Hour Total Movement Activity | JAMA Network Open
Unplanned nursing home admission in discharged elder polymedicated | BMJ Open
Imuno-mediado
Open-Angle Glaucoma in Adults With Seropositive RA | JAMA Network Open
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Cost-effectiveness / Efficacy of Antibiotic Strategies for InjectionDU-IEndocarditis
3 Ebola RDT during the 18–20 outbreak in the eastern DRCongo - Lancet Inf Dis
PCV13 Effectiveness Against Hospitalizations for All-Cause Pneumonia | JAMA NO
Meta-investigação & MBE
US Cancer Center vs Guidelines Recommendations for PSA Screening | JAMA IM
3 RCTs of 1st line Therapies for Malignant Pleural Mesothelioma | JAMA NO
Neurologia
Risk Factors and Early Presentations of Parkinson D. in PC in UK | JAMA Neurology
Intensive vs Standard BP Control in Cerebral Blood Flow (SPRINT) | JAMA Neurology
TxA on Cerebral Ischemic Lesions in acute spontaneous ICH | JAMA Neurology
Physical Activity, and Cognitive Decline in Older Adults | JAMA Network Open
Risk of first ischaemic stroke and use of antidopaminergic antiemetics | The BMJ
Is Carotid Artery Stenting Beneficial for Asymptomatic Patients? | Stroke - JW
Oncologia
Estimation of Breast Cancer Overdiagnosis in a US Breast Screening Cohort | AIM
Implications of Satellitosis or In-transit Metastasis in cutaneous SCC | JAMA Dermato
Circulating Tumor DNA vs Imaging and CEA in Resected CRC Surveillance | JAMA NO
Risk of Colorectal Cancer Associated With Lifetime Excess Weight | JAMA Oncology
Oncologist-Patient Communication w/ FS and PP in Older Adults | JAMA NetOpen
Immune-Related AE After ICI for Melanoma Among Older Adults | JAMA NetOpen
Safety of Antiplatelet Therapy in Patients with CNS Metastases | BA - JW
Pneumologia
Quit Combustible Cigarettes and e-Cigarettes Among US Adolescents | JAMA
Psiquiatria
Benzodiazepine-Sparing Alcohol Withdrawal in a HC database | JAMA Network Open
RWE of antipsychotic doses for relapse prevention in schizophrenia-Lancet Psychiatry
CASO CLÍNICO / IMAGEM CLÍNICA
Coração e vasos
Diagnostic Dilemma of Concurrent Pericarditis with STEMI | JAMA IM
S.de Paget-Schroetter: Um Caso Invulgar de TVP do MS | RSPMI
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Ferida Maligna Associada a Carcinoma Espinocelular da Língua | RSPMI
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Provocative Hyperventilation in a Patient With SMART Syndrome | JAMA N
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Geral, Geriatria & Paliativos
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
ARTIGOS DE OPINIÃO
Doente crítico/urgente
Geral, Geriatria & Paliativos
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
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Decade-Long CLL Remission After CAR T-Cell Therapy Reported | JAMA
FOAMed
Cardiovascular
Medications for HF with pEF / mrEF (>40%) - Tools For Practice #310
2021 AHA Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain - First10EM
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Miracles from Heaven Case Report: Small Bowel Obstruction | CanadiEM
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When should patients be allowed to eat in the Emergency Department? - CanadiEM
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“Ultralong”-acting insulin for diabetes: How long is long enough? - TFP #311
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Geral, Geriatria & Paliativos
Fluid Wars, Sleep & Weight, Vitamin D, Pneumonia and HBV Vaccine - CB Hotcakes
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Decision Making in Emergency Medicine: We can't escape bias - First10EM
Decision Making in Emergency Medicine: Availability Bias - First10EM
Nefrologia