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Fevereiro 2023 - #1 Combatendo a gélida depressão



ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITA - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

SINOPSE


🎂 Nata da nata

Agonistas GLP-1 causam retinopatia diabética na mesma medida que diminuem a HbA1C e tratamentos de 1ª-linha na Perturbação Depressiva Major sem grande vantagem comparativa definida.


🍰 Nata

Exercício e melhoria estrondosa na FA, exercício e irrelevância na intensidade para melhoria na gonartrose, duodenoscópio com capa removível e menos bactérias, biossimilar de natalizumab igualmente eficaz na EM e avanço no prognóstico de gliomas de alto-grau com combinação.


🧾Receita

Como começar a tratar Perturbação Depressiva Major


🧐 Observações

Preferências dos doentes e da economia no que toca a tratar Perturbação Depressiva Major, deep learning e apuração de diagnóstico de diverticulite por TC, novos fármacos oncológicos e desfechos orientados ao doente


Opiniões

Máscaras nos hospitais, erros dos médicos nos hospitais e orientações controversas sobre gerir sépsis nos hospitais


🌎FOAMed

Vacina anti-influenza e capnografia na PCR


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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Endocrinologia

6 ECAs (n~50.000)

Esta é nova. Agonistas dos receptores GLP1 aumentam a retinopatia diabética, aumento esse que se parece relacionar com a melhoria na HbA1C e consequentemente com a melhoria nos desfechos cardiovasculares. Curiosamente, este aumento parece relacionar-se mesmo com a diminuição na HbA1C e não tanto com os aGLP1 em si. Hmm…estranho…isto certamente precisa de mais estudo!

Psiquiatria

65 ECAS, >6S de tratamento, 1990-2022

De todos os ECAs comparativos publicados neste vasto período, a eficácia de farmacoterapia ou psicoterapia no tratamento inicial parece equivalente, com maior taxa de descontinuação com fármacos. Relativamente a segundas-linhas, não parece haver uma estratégia claramente superior. Tudo isto sustentado com prova científica de baixo grau de certeza.

Concluindo: Ficamos igual ao que estávamos, com muito mais dúvidas que certezas no que toca ao tratamento da Perturbação Depressiva Major.



ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=120 (de 369 rastreados), centro único, não-oculto

P - FA sintomática (paroxística ou permanente)

I - Exercício

C - Habitual

O 1º » MAIS livres de FA - 20 vs 40 %, ARA 20%, NNT 5

» Menos sintomas de FA (por pouco)

Comentário: Exercício físico levou a uma ESTRONDOSA melhoria na resolução de FA. Por cada 5 doentes, 1 ficou livre de FA aos 12 meses. Impressionante. Mesmo para um amante de desporto e actividade física como eu, não deixa de ser supreendente. Sim, tem várias limitações como a amostra pequena, a selecção difícil entre os pré-rastreados (apenas ⅓ incluido), basear-se em inclusão de um único centro com experiência em actividade física na saúde acima da média global (...e nacional…) e, falando dos desfechos subjetivos de sintomas e qualidade de vida, não ser oculto.


Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=189 (de 236), triplamente-cego, 4 centros na Noruega e Suécia

P - Osteoartrose c/ gonalgia>3M (s/ tratamento + s/ trauma)

I - Exercício alta-intesidade

C - Exercício baixa-intensidade

O 1º » IGUAL score KOOS aos 3M

2º » Iguais scores de dor e funcionalidade

…ligeira melhoria de QoL a 6M e 12M

…melhoria no KOOS para desporto

Comentário: Como nos diz a maioria dos ensaios recentes, exercício físico de alta-intensidade não parece ser mais benéfico que o de baixa-intensidade no que toca a desfechos de saúde. Para fins de rendimento desportivo poderá até haver benefício com alta-intensidade mas, para a generalidade dos nossos doentes, basta aplicar a estratégia de “30 minutos é melhor do que 0”.


Gastroenterologia & Hepatologia

n=518, duplamente-oculto, 2 centros no Canadá, 2019-2022

P - CPRE

I - Duodenoscópios com capa removível

C - Duodenoscópios habituais

O 1º » MENOS contaminação - 3.8 vs 11.2 %, NNT 14

2º » IGUAL sucesso - 90 vs 94 %, p=0.13

Comentário: Não sou gastroendoscopista e não sei nada deste tópico, mas reduzir contaminação de duodenoscópio não me parece mal (apesar de poder não ter significado clínico relevante) desde que não reduza substancialmente o sucesso. Parece que foi justamente o que o ICECAP nos demonstrou.

Neurologia

n=264, duplamente-oculto, multicêntrico em 48 centros de países do leste europeu

Natalizumab (inibidor a4b integrinas, diminuindo migração de leucócitos para a BHE) biossimilar foi equivalente ao original em eficácia, segurança e imunogenicidade. Boas notícias!


Oncologia

n=199, não-oculto, multicêntrico em 15 centros da China, 2012-2016

P - Gliomas de alto-grau (blastomas, sarcomas e anaplásicos)

I - Temozolomida + Interferon Alfa (+ RT)

C - Temozolomida (+ RT)

O 1º » MELHOR SV média - 27 vs 19 meses

2º » Melhor SV se MGMT não-metilada - 25 vs 17 meses

» Mais convulsões e s. gripal - ? %

Comentário: Aplaudo sempre que um ECA na oncologia nos fala na sobrevida geral. Neste caso, tenho só de confiar que temozolomida de facto demonstrou melhoria na SV geral em comparação com radioterapia, já que não fizeram 3º braço apenas com RT. Confiando, parece-me uma bastante esperançosa melhoria na sobrevida destes doentes com infelizmente péssimo prognóstico.



NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Psiquiatria

Normas da ACP baseadas na revisão sistemática da mesma entidade (acima apresentada).

Recomendações:

  1. TCC ou Farmacoterapia ou Ambos na PDM moderada-grave

  2. TCC na PDM ligeira



ESTUDOS OBSERVACIONAIS


RS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECAs)


Psiquiatria

11 estudos (4 ECAs, 5 coortes, 2 qualitativos), 2014-2022

Difícil de enquadrar isto no resto. Os doentes parecem tender para preferência de farmacoterapia se homens brancos (sem diferença para os outros), apesar do grau de prova baixo. Tendo em conta que a prova parece favorecer a psicoterapia, podemos ficar aqui num pequeno dilema médico (se bem que acho que se explicarmos bem o que é farmacoterapia e psicoterapia e a sua prova de suporte, tendo dúvidas que esta preferência se mantenha). Interessante também os EAs que mais interessam aos doentes:Insónia, ansiedade, fadiga, ganho de peso, agitação e disfunção sexual


COORTE, CASO-CONTROLO & COORTE TRANSVERSAL


Oncologia

n=585, doentes incluídos para cirurgia 2005-2020, 10 interpretadores com diferente experiência

Sem o algoritmo 3D de Deep Learning, a sensibilidade e especificidade dos 10 interpretadores foram de 78 e 82 %, sendo que com o algoritmo essas duas melhoraram para 86 e 91 %. Mesmo sem os interpretadores, o algoritmo obteve S e E de 83 e 87 %.

Concluindo: A deep learning veio para nos ajudar e isto é uma das provas.


INQUÉRITOS / QUALITATIVOS


Meta-investigação & MBE

n=403, revisão do European Public Assessment Reports, 2 + 1 revisores independentes, 2017-2021

Dos novos fármacos oncológicos aprovados na data estudada, apenas 80% reportaram desfechos orientados ao doente (PROMs) e, em cerca de 60%, estes foram usados como desfecho secundário. Nada de novo, mas continuamos a falhar sistematicamente com os nossos doentes.


ANÁLISE ECONÓMICA


Psiquiatria

7 modelos de análise ecónomica, 2015-2022, contexto de EUA, seguimento a 5-anos

Terapia cognitivo-comportamental foi custo-efectiva no tratamento inicial da P. Depressiva Major num horizonte de 5 anos. No entanto, certeza de prova baixa pelo que cuidado com interpretações.



OPINIÃO


REVISÃO NÃO-SISTEMÁTICA / NARRATIVA


Raciocínio clínico

Pequeno mas não menor artigo publicado no ano passado no BMJ sobre raciocínio clínico.

É de fácil e rápida leitura e é co-autorado pelo Gurpreet Dhaliwal, um internista americano também informalmente conhecido como master diagnostician / master clinician.

Não que traga nada de muito novo mas achei engraçado e inspirador.



PERSPECTIVA


COVID-19

Para quem concorda e não concorda com este título, pelo menos leia e dê uma oportunidade. Eu cá assinei.


Geral, Geriatria & Paliativos

Muito boa reflexão. Resumo sobre os seus “10 mandamentos para evitar erro clínico”

  1. Atenção aos registos de enfermagem / triagem

  2. Sinais vitais são VITAIS!

  3. Assume que o médico que te passou o doente é competente mas nunca aceites o diagnóstico cegamente

  4. Considera interações medicamentosas e função renal antes de prescrever

  5. Se a decisão de dar alta te mantiver “acordado à noite”, reconsidera

  6. Se a decisão de ignorar um sintoma te mantiver “acordado à noite”, reconsidera.

  7. Nunca excluas um diagnóstico pela ausência de um sinal ou sintoma

  8. Nunca tenhas medo de pedir ajuda

  9. Desacelera, relaxa, ouve e pensa.

  10. Mantém uma lista de erros que cometeste e revê com frequência

E eu acrescento uma 11ª implícita no texto → procura sempre a verdade, mesmo que ela inclua admitir que falhaste, pedir perdão e rever todo um caso do princípio ao fim.

Que eu e todos nós sejamos mais Adam Cifu nesta vida.

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Leiam. Co-autorado pelo insuspeito Mervyn Singer. As famosas bundles da sepsis (SEP-1) não têm contribuído para melhorar desfechos clínicos ao passo que têm aumentado a resistência a antimicrobianos, apesar de serem critérios de qualidade em muitos centros (pelo menos dos EUA). Aprofundem com PulmCrit - ACEP task force should replace the SSC e toda discussão subjacente.



FOAMed


Cardiovascular

Tools for Practice - #332A Jab for Your CAD: Influenza vaccination for the prevention of CV events


Doente crítico/urgente

Sigam a curva da capgnografia durante a PCR e respectiva RCP!









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